CONTRACEPÇÃO - DISPOSITIVOS INTRAUTERINOS

INTRODUÇÃO:

Os Dispositivos Intra-uterinos (DIU) têm sido utilizados praticamente em todas as regiões do mundo desde a década de 1960 e sua utilização tem aumentado nos últimos anos. No Brasil, apesar da prevalência de uso do método estar aumentando, seu uso ainda é restrito. Atualmente, no país como um todo, pouco mais de 1% das mulheres em união estável em idade fértil usam o DIU.
As principais opções para os métodos temporários e reversíveis, ainda são: a contracepção hormonal oral, métodos de barreira, como o condom e, em menor grau, os hormônios contraceptivos injetáveis. A contracepção hormonal oral é inapropriada para algumas mulheres, e o condom, apesar de seu uso mais frequente desde os programas de prevenção da Síndrome da Imunodeficiência Adquirida (AIDS), não apresenta uma grande aceitação como anticoncepcional. Por outro lado, os anticoncepcionais hormonais injetáveis também têm uma aceitabilidade limitada. Entretanto os estudos científicos sobre o DIU mostram que com a adição de cobre ou de hormônios, este método tornou-se um dos métodos reversíveis mais eficientes e seguros, e tem tido uma aceitabilidade crescente em várias regiões do país.
No mundo, estima-se que atualmente existam perto de 100 milhões de mulheres usuárias de DIU, e destas a maioria está na China, onde mais de 50% das mulheres em idade reprodutiva usam o dispositivo.
No Brasil, os DIUs com cobre foram aprovados pelo Ministério da Saúde após longo processo de análise. Durante muitos anos sua importação e fabricação foram proibidas, o que contribuiu para uma limitação no uso, nas décadas de 60 e 70.
Cita-se que o pequeno uso de DIU pela população brasileira deve-se a muitos fatores, destacando-se: a falta de conhecimento da disponibilidade do método, o medo injustificado de muitos médicos das complicações ligadas ao DIU (como o excesso de sangramento menstrual, doença inflamatória pélvica e perfuração uterina) e com o uso inapropriado do método.
Hoje reconhece-se que as complicações são raras e, em geral leves, especialmente com o uso de modelos mais modernos, com seleção apropriada da usuária e com o treinamento adequado do pessoal de saúde que oferece o método.
Estudos multicêntricos internacionais têm mostrado que o DIU é um método seguro e efetivo apresentando taxas de continuação mais elevadas que os contraceptivos hormonais orais, condons, diafragmas, espermaticidas e métodos naturais.
Entre as vantagens do método destaca-se que o seu uso independe do coito ou da preocupação diária de prevenção de gestação, é comandado pela mulher, seguro durante a amamentação e de longa duração (dez anos para o T-Cu 380 A). Além disso, o retorno da fertilidade após o seu uso, mesmo prolongado, é fato comprovado.
As controvérsias relacionadas ao DIU estão ligadas ao uso em nulíparas, emprego de antibióticos no momento da inserção, utilização do DIU com ou sem fios, a relação com o HIV e até mesmo o fato da necessidade da interrupção do método precisar de um ato médico.
Estes são assuntos que têm despertado e continuarão a despertar interesse para pesquisas futuras, que permitirão um aperfeiçoamento da técnica de uso, e que redundará em benefícios ainda maiores para a população usuária.

MODELOS DE DIU:

Recentemente, avaliamos os aspectos históricos do DIU e suas perspectivas futuras. Na década de 30 surgiram os pessários cervicais e uterinos, que foram utilizados por pouco tempo por apresentarem problemas com o seu uso.
Nos anos 50, houve uma reavaliação dos dispositivos intra-uterinos com a introdução do anel de Graefenberg, feito do intestino do bicho-da-seda envolvido por prata alemã e o anel de Ota, de ouro e prata dourada. Ambos apresentaram eficácia razoável, mas por diversos problemas foram esquecidos.
Com o advento dos plásticos, principalmente do polietileno, apareceram os dispositivos modernos, tais como a espiral de Margulies e a alça de Lippes, ambos de polietileno impregnado com sulfato de bário para torná-los radiopacos. A espiral por ser mais grosseira cedeu o lugar para o Lippes loop, que foi o DIU mais empregado no mundo ocidental, sendo que este guarda adeptos até os dias de hoje, ainda depois de sua fabricação ter sido descontinuada.
Merece citação por ser provavelmente o DIU mais empregado em todo o mundo o "Anel simples ou único" dos chineses, constituído de aço inoxidável que ainda é usado na China, mas que gradualmente está cedendo lugar para os DIUs com cobre.
Depois das observações de Zipper demonstrando que o cobre e outros metais tinham efeito anticoncepcional em coelhos, surgiram os DIUs chamados "medicados", inicialmente os liberadores de íons de cobre e a seguir os liberadores de progesterona ou progestogênios sintéticos.
Os primeiros dispositivos com cobre foram o 7 de Cobre e T de Cobre, com áreas de 200mm quadrados de fio de cobre sobre o arcabouço de polietileno.
Os DIUs atuais; — T-Cu 380 A e Multiload 375, — surgiram após a constatação de que quanto maior a superfície de cobre exposta ao endométrio, maior quantidade de íons de cobre liberados, e portanto maior a eficácia.
Os modelos T-Cu 380A e ML 375 são atualmente os de maior uso no Brasil e no mundo. O primeiro consta de um arcabouço de plástico em forma de T, com um arame de cobre na sua haste vertical e dois manguitos de cobre nos braços horizontais, totalizando 380mm quadrados de superfície de cobre, e o segundo em forma de U invertido, com uma haste vertical na qual está enrolado um fio de cobre de 375mm quadrados de superfície.
Ambos são de altíssima eficácia e de longa duração. O T-Cu 380 A foi aprovado para uso por 10 anos e a previsão é que dure ainda mais, o mesmo acontecendo com o ML 375. Estes dispositivos são aprovados para uso em quase todos os países.
Entre os DIUs liberadores de hormônios, o que contém progesterona é o Progestasert, que libera 65 microgramas deste hormônio natural por dia.
Este dispositivo é de alto custo, tem durabilidade de apenas um ano, eficácia menor que o T-Cu 380A e um risco maior de gravidez ectópica, no entanto apresenta redução na perda sanguínea menstrual.
Outro DIU liberador de hormônios é o DIU liberador de levonorgestrel, que consiste num DIU em forma de T que utiliza o arcabouço de plástico do Nova T, no qual se substitui o cobre da haste vertical por uma cápsula de silastic que libera 20 microgramas de levonorgestrel por um período de cinco anos.
Este DIU, que já se encontra comercializado em dez países, é de altíssima eficácia e reduz a quantidade de sangue menstrual. Os estudos têm mostrado que é um DIU aceitável pelas mulheres. Já existe experiência com este DIU em estudos clínicos no Brasil, que demonstraram eficácia altíssima. Ainda não está disponível comercialmente no país.
Outro dispositivo com avaliação adiantada é o Flexigard ou GyneFix. É um modelo composto por um fio cirúrgico e seis cilindros de cobre dando uma superfície de cobre de 330mm quadrados. Os resultados iniciais são bastante promissores, mas a técnica de inserção requer treinamento especial.
Atualmente, no Brasil, em forma oficial estão disponíveis os DIUs com cobre em forma de T (T-Cu 200B e T-Cu 380A) e o Multiload, nos modelos MLCu 250 e MLCu 375.

MECANISMO DE AÇÃO:

E reconhecido que os DIUs interferem no processo reprodutivo em todas as espécies animais nas quais têm sido testados. Experiências com os dispositivos de diversos materiais têm demonstrado que existem mecanismos de ação específicos para cada espécie.
Assim, como exemplo, é conhecido que inibem a migração espermática na ovelha, encurtam a sobrevida do corpo lúteo na vaca e inibem a implantação em roedores e, em algumas espécies, mais de um mecanismo está presente.
O mecanismo de ação do DIU na mulher não está completamente esclarecido, não sendo possível correlacionar o mecanismo de ação na mulher baseado num modelo animal, porque o seu sistema reprodutivo apresenta importantes diferenças em relação ao dos animais testados.
A hipótese mais difundida é a que atribui o mecanismo anticonceptivo dos DIUs a uma ação de corpo estranho na cavidade uterina, com infiltração celular e alterações bioquímicas intracavitárias que afetariam a capacidade do endométrio de permitir a implantação ovular. Desta hipótese, surge o conceito mais ou menos generalizado, até entre os médicos, de que o mecanismo de ação do DIU seria o de provocar microabortos, porque permitiria a fertilização mas impediria a implantação do ovo fecundado.
Existe discussão sobre quando começa a vida, a gravidez e conseqtientemente, quando uma ação que interfere com o processo reprodutivo pode considerar-se um aborto.
Um comité científico reunido pela OMS em dezembro de 1986, estabeleceu que a gravidez começa quando se completa a implantação ovular. De acordo com este comité, ainda que os DIUs tivessem um efeito antiimplantatório não deveriam ser considerados microabortivos. Caso o mecanismo de ação habitual dos DIUs fosse inibir a implantação do ovo fecundado nestas usuárias, deveria acontecer a fertilização com uma frequência parecida à observada nas mulheres que não estão usando anticoncepcionais.
Estudos demonstraram que em mulheres que não estão usando nenhum anticoncepcional acontece fertilização, e algum desenvolvimento embrionário numa proporção variável de ciclos que terminam com uma menstruação normal, consequentemente sem que o "microaborto" tenha sido detectado.
Pesquisas tentando comparar a frequência com que aparecem produtos embrionários em usuárias de DIU, sofrem do defeito de falta de especificidade, porque os testes de detecção da gonadotrofina coriônica têm reatividade cruzada com LH.
Comparando resultados com early pregnancy factor (EPF), que não apresenta reações cruzadas, nos únicos trabalhos que têm conseguido obter sua detecção em usuárias de DIU, mostra que a possibilidade de perda embrionária é pelo menos três vezes menor em usuárias de DIU, que em mulheres sem anticoncepcionais.
Usando um ensaio muito sensível e específico para hCG (immuno radiometricassay), Wilcox verificou a provável presença de fertilização em ciclos com DIU, comparado com mulheres que não usavam anticoncepcionais.
Os resultados mostraram que em usuárias de DIU a taxa de fertilização seguida de menstruação foi de 0,9% e 4,5% nas que não usavam anticoncepção.
Outros trabalhos, especialmente de Horacio Croxatto e Frank Alvárez, têm confirmado que a perda embrionária não é o mecanismo de ação dos DIUs, especialmente os DIUs com cobre. Considera-se que a hipótese de que o DIU agiria como um microabortivo é completamente insustentável do ponto de vista científico.
O principal mecanismo de ação dos DIUs parece basear-se no importante efeito do íon cobre na vitalidade e na motilidade espermática, além de uma diminuição da sobrevida do óvulo no trato genital.
Os dados científicos atualmente disponíveis, sobre o mecanismo de ação dos DIUs com cobre em humanos permitem concluir que os DIUs exercem sua ação interferindo em processos que acontecem fora do útero e antes da implantação, devido a seus efeitos sobre a motilidade e vitalidade dos espermatozóides e a sobrevivência do óvulo.
O comité científico da OMS concluiu que "é improvável que a ação anticoncepcional dos DIUs seja principalmente interferir com a implantação. Os DIUs interferem com etapas do processo reprodutivo, que ocorrem fora do útero e antes da fertilização. A principal ação é a de reduzir a vitalidade dos gametas, reduzindo as probabilidades de fertilização".

QUEM PODE USAR DIU:

O planejamento familiar e o uso da anticoncepção é um direito da mulher ou do casal, que inclui o direito de escolher o método mais adequado às suas necessidades e ao período da vida em que se encontram. O provedor de saúde deve orientar os usuários potenciais para que façam a escolha adequada, que deverá ser respeitada, com a exceção dos casos em que sejam detectadas condições que contra-indiquem seu uso (ver contra-indicações).
Nesse contexto, toda mulher que deseja fazer anticoncepção e após receber informações sobre todos os métodos disponíveis, opte pelo DIU e não apresente condições que contra-indiquem seu uso, poderá receber o método.
A orientação também deve enfatizar que a mulher tem o direito de ter seu DIU extraído em qualquer momento que ela considerar oportuno.

QUANDO O DIU PODE SER INSERIDO:

O DIU pode ser inserido em qualquer momento da vida reprodutiva da mulher, desde que exista certeza de que não esteja grávida.

Inserção de Intervalo:

No caso das inserções de intervalo; — fora do ciclo gravídico puerperal, — o DIU pode ser inserido em qualquer dia do ciclo mas, em geral, a preferência é inseri-lo nos primeiros cinco dias, para evitar o risco de que a mulher esteja grávida.
Além disso, a mulher menstruada tolera melhor o pequeno sangramento que segue após a inserção e o colo tende a estar mais aberto durante a menstruação.

Inserção no Puerpério:

A inserção do DIU no puerpério (parto ou cesárea), pode ser realizada no puerpério imediato (pós-placenta), após 48 a 72 horas do parto ou cesárea ou no puerpério tardio (seis semanas após o parto ou cesárea). No puerpério imediato, a inserção do DIU é realizada após a dequitação; no caso de cesárea o DIU é inserido após a limpeza da cavidade uterina.
Idealmente a inserção é feita manualmente. Destaca-se que o fato de a paciente já estar hospitalizada é uma das maiores vantagens da inserção puerperal, preferindo-se também a inserção pós-placenta, onde a taxa de expulsão é menor que no período de 48 a 72 horas.
O DIU também pode ser inserido no período pós-aborto, neste caso imediatamente após a curetagem, antes da alta hospitalar ou na primeira menstruação pós-aborto.
Tanto nos casos pós-parto quanto pós-aborto, a inserção imediata deve ser evitada quando se encontrar atonia uterina, hemorragia genital, bolsa rota há mais de 12 horas e também nos casos de suspeita ou certeza de infecção.

TÉCNICA DE USO:

Informação e Orientação:

Os estudos que avaliam a performance de métodos anticoncepcionais, têm mostrado que a informação recebida pelas usuárias e a orientação, são fundamentais para a aceitabilidade do método.
A mulher deve receber informações completas, verazes e imparciais sobre todos os métodos disponíveis na clínica para poder fazer uma escolha apropriada. Uma vez informada, a mulher deve passar pelo processo de orientação, no qual, com a ajuda do profissional treinado, fará a escolha. Feita a escolha do DIU, o orientador deverá reforçar as informações sobre este método, garantindo que a mulher entenda o processo que seguirá, os possíveis incómodos que poderá ter no processo da inserção, quais os problemas que podem ocorrer durante o uso do método e o que fazer se estes problemas realmente acontecerem.
É muito importante que o orientador explique muito bem quando a mulher deve voltar à clínica e garantir que ela seja atendida sempre que precisar.

TÉCNICA DE INSERÇÃO:

A técnica de inserção varia segundo o modelo a ser inserido, mas existem alguns procedimentos prévios à inserção propriamente dita, que são comuns à inserção de qualquer modelo.
 1.    História clínica; — exame clínico e ginecológico (para afastar possíveis contra-indicações).
 2.    Toque vaginal (para verificar a posição do útero).
 3.    Colocação de espéculo estéril.
 4.    Limpeza e anti-sepsia da vagina e colo uterino.
 5.    Pinçamento do lábio anterior do colo.
 6.    Histerometria.

Só após completar essas etapas, deve-se colocar o DIU a ser utilizado no aplicador e realizar a inserção de acordo com as recomendações do fabricante de cada modelo. É de crucial importância manter a esterilidade durante o procedimento.
Para tanto, o DIU deve ser carregado no insertador sem tocar o dispositivo de acordo com as instruções, e ter cuidado de não tocar áreas não esterilizadas com o dispositivo durante a inserção.

ACOMPANHAMENTO CLÍNICO:

Uma das vantagens do DIU é que com apenas uma intervenção se consegue um efeito anticoncepcional de até dez anos, sem que a usuária tenha que realizar nenhuma ação para que o método seja eficaz. Inclusive, a mulher não precisa de um acompanhamento clínico frequente se não tiver problemas com o seu uso.
Entretanto, para que o DIU seja eficaz, deve estar na posição correta, razão pela qual a mulher deve ser instruída para detectar se a localização do DIU é adequada, pela palpação dos fios do DIU na vagina. Esta palpação deve ser feita a cada quatro ou cinco dias durante o primeiro mês de uso e uma vez depois de cada menstruação.
A mulher deve aprender a localizar os fios e detectar quando estes desaparecem ou aumentam significativamente de comprimento. Além disso, deve aprender a reconhecer se uma parte do DIU está fora do útero.
Apesar de não ser necessário um controle periódico do DIU, deve-se recomendar que todas as usuárias sejam consultadas depois da primeira menstruação pós-inserção e uma vez por ano, para que a usuária faça também um controle ginecológico preventivo com essa periodicidade.
Adicionalmente, a mulher deve ser advertida da necessidade de consultar o médico ou enfermeiro quando tenha alguma das seguintes condições, que poderiam indicar que algum problema esteja acontecendo com o uso do DIU:
 1.    Desaparecimento dos fios do DIU (provável expulsão).
 2.    Palpação de todo ou parte do DIU na vagina (expulsão parcial ou total).
 3.    Atraso menstrual de mais de dez dias (provável gravidez).
 4.    Leucorréia purulenta ou de mau cheiro (provável infecção).
 5.    Sangramento excessivo ou muito frequente (risco de anemia).
 6.    Dor abdominal diferente das cólicas menstruais, especialmente se aparece junto com atraso menstrual e/ou sangramento   (provável   infecção,   deslocamento   do   DIU   ou gravidez ectópica).

Além disso, as clínicas que usam DIU devem garantir às usuárias a possibilidade de consulta cada vez que a considerem necessária.

REMOÇÃO DO DIU:

A mulher deve ser informada que tem o direito de ter o seu DIU removido quando ela assim o desejar, seja por causa de algum problema com o seu uso, porque deseja parar de usar anticoncepção para tentar uma gravidez ou por qualquer causa pessoal. O provedor de serviços deverá respeitar a decisão da usuária, mesmo nos casos em que a remoção parecer injustificada, tanto do ponto de vista científico como médico.
O médico deverá remover o DIU, ainda que a mulher não o tenha solicitado, nos casos de gravidez com DIU, infecção pélvica, expulsão parcial, sangramento excessivo que compromete o estado geral, perfuração uterina e no fim do prazo de validade do DIU (10 anos para a T-Cu 380A e cinco anos para o MLCu 375). Nos casos de remoção por final do prazo de validade, novo DIU pode ser imediatamente inserido desde que a mulher assim o deseje.
A técnica de remoção é muito simples e consiste em tracionar os fios suavemente com uma pinça. Quando os fios não estão visíveis, recomenda-se primeiro procurá-los no canal cervical com uma pinça fina, e caso não se consiga com essa manobra, a remoção deverá ser feita com manobras intra-uterinas.
Habitualmente utiliza-se um instrumento muito parecido com uma agulha de croché e, excepcionalmente, é preciso recorrer à curetagem ou a histeroscopia, que parece ser o instrumento ideal para remover DIUs cujos fios não estão visíveis.

CONTRA-INDICAÇÕES PARA O USO DO DIU:

Revisando a literatura mundial a respeito de anticoncepção, podemos encontrar várias listas de contra-indicações para o uso do DIU, usadas por diferentes instituições, nem sempre coincidentes.
Ciente do problema que estas discrepâncias podem acarretar para os provedores de serviços, a Organização Mundial da Saúde organizou um grupo de trabalho para revisar os critérios médicos de elegibilidade de todos os métodos anticoncepcionais atualmente em uso.
Em dois anos de trabalho, esse grupo revisou os critérios de elegibilidade em relação a todas as condições ou doenças, que podem significar alguma restrição ao uso de métodos anticoncepcionais, e classificou estas condições em quatro categorias:

 1.    Condições nas quais o método pode ser utilizado sem nenhuma restrição.
 2.    Condições em que o uso do método pode apresentar alguns riscos, habitualmente menores do que os benefícios decorrentes do uso do método. Atualmente, as condições desta categoria são classificadas como condições em que o método deve ser usado com cautela ou precauções. Nestes casos a usuária deve ser advertida sobre os possíveis riscos de usar o método escolhido e sobre a necessidade de acompanhamento clínico cuidadoso.
 3.    Condições em que o uso do método pode apresentar alguns riscos que habitualmente, superam os benefícios do uso do método. Estas condições são rotuladas na nomenclatura atual como "Contra-indicações relativas". Nesses casos a usuária deve ser advertida de que o método não é o mais apropriado para ela. São contra-indicações relativamente fortes, na presença das quais, a mulher deve ser orientada a usar esse método só quando não há outra opção disponível ou a usuária não aceita nenhum outro método.
 4.    São aquelas condições nas quais o uso do método significa um risco de saúde inaceitável, "contra-indicações absolutas" da nomenclatura atualmente em uso. Nesses casos o médico ou outro pessoal de saúde deve contra-indicar o método e a usuária deve ser orientada sobre outras alternativas. Algumas destas condições podem ser transitórias.

A seguir listam-se as condições que habitualmente se citam como condições classificadas nas quatro categorias já descritas, para a utilização dos DIUs com cobre:

Categoria 4: Contra-indicações absolutas: As condições marcadas com um asterisco são transitórias.
.    —Gravidez confirmada ou suspeitada*.
.    —Infecção pós-parto ou pós-aborto*.
.    —DIP atual ou nos últimos três meses*.
.    —Cervicite purulenta*.
.    —Sangramento vaginal sem diagnóstico etiológico*.
.     —Tuberculose pélvica.
.     —Antecedente de ter tido DIP duas ou mais vezes.
.     —Câncer cérvico-uterino, do endométrio, do ovário e corio-carcinoma.
.     —Alterações anatómicas do útero que impeçam uma correta posição do DIU.

Categoria 3: Contra-indicações relativas:
.     —Sangramento menstrual aumentado (aumento da quantidade ou do número de dias).
.    —Pós-parto entre três e 28 dias*.
.    —Risco aumentado de DST (parceiros múltiplos ou parceiro com múltiplas parceiras).
.    —Alto risco de contrair HIV.
.    —AIDS.
.    —Doença trofoblástica benigna.

Categoria 2: Cautela ou precauções:
.    —Idade menor de 20 anos.
.    —Nuliparidade.
.    —Anemia ferropriva, talassemia, anemia falciforme.
.    —Pós-parto e pós-aborto de segundo trimestre (inserção antes de completar 48 horas).
.    —Fibromiomas ou outras alterações anatómicas que não alteram a cavidade uterina.
.    —História de DIP sem gravidez anterior.
.    —Vaginite sem cervicite.
.    —Endometriose.
.    —Dismenorréia severa.
.    —Doença cardíaca valvular complicada (fibrilação auricular, risco de tromboembolismo).

Categoria 1: Uso sem restrições:
É óbvio que todas aquelas condições que não aparecem nas categorias 2, 3 ou 4, não apresentam nenhuma limitação ou restrição ao uso do DIU.
Entretanto, algumas delas são eventualmente citadas como possíveis contra-indicações, razão pela qual se faz necessária detalhá-las.
.    —Mais de quatro semanas pós-parto sem infecção.
.    —Após aborto de primeiro trimestre sem infecção.
.    —Idade acima de 35 anos.
.    —Hipertensão arterial, diabetes, doença tromboembólica, doença cardiovascular isquêmica, cardiopatia valvular, doenças hepáticas, obesidade e hiperlipidemias.
.     —Antecedente de gravidez ectópica e DIP com gravidez posterior.
.     —Cefaléia.
.     —Doenças da mama.
.    —Epilepsia.
.    —Antecedente de cirurgia abdominal ou pélvica, incluindo cesariana.

Merece especial consideração, as associações de duas ou mais condições que possam significar contra-indicações. Um exemplo típico é idade menor de 20 anos e nuliparidade. As duas condições individualmente consideradas estão na categoria 2 (uso com cautela) mas as duas condições associadas constituem um fator importante de risco que deve ser considerado categoria 3 ou 4 segundo alguns autores.
Pode-se dizer, embora sem ser considerada como uma regra, que quando coexistem duas ou mais condições classificadas como 2, constituem um fator de categoria 3.
Quando há duas condições classificadas em categoria 3 constituem-se, em geral, em contra-indicações absolutas (categoria 4).
Todas estas situações difíceis devem ser resolvidas com a usuária potencial, dando todas as informações de maneira clara e imparcial.
Em todos os casos duvidosos é recomendável orientar sobre o uso de outro método e usar o DIU somente se não houver outra opção válida disponível.

DESEMPENHO CLÍNICO DO DIU COM COBRE:

Os Dispositivos Intra-uterinos com cobre de segunda geração, T-Cu 380A e MLCu 375 têm sido intensamente estudados, e os resultados mostram que são de alta eficácia, alta aceitabilidade e apresentam alta taxa de continuação, maior que a maioria dos métodos anticoncepcionais reversíveis.
Também está demonstrado que a taxa de retorno da fertilidade após sua extração é alta, comparável com a de outros métodos, inclusive métodos de barreira.
Em estudos comparativos, o T-Cu 380A apresenta uma eficácia maior que a do MLCu 375, alcançando significação estatística somente em alguns estudos.
As taxas acumuladas de extração por dor e/ou sangramento são muito semelhantes com os dois DIUs (MLCu 375 e T-Cu 380A), 3,6 por 100 mulheres em 12 meses e 8,8 para T-Cu 380A e 1,4 para o MLCu 375 acumulada aos três anos.
O aumento do sangramento menstrual, frequentemente acompanhado de dor, é o efeito secundário mais frequente com DIU e é responsável pela maioria das extrações (4,15% no primeiro ano).
Entretanto não tem sido demonstrado risco maior de anemia em mulheres com nível adequado de nutrição. Afirma-se que, igual à maioria dos problemas com DIU, os problemas de sangramento e dor são menos frequentes em mulheres com idade mais avançada e paridade maior. O aumento de sangramento não acontece com o DIU liberador de levonorgestrel (LNg) que, pelo contrário, diminui a perda sanguínea e leva à amenorréia com alguma frequência.
A eficácia do DIU liberador de levonorgestrel é muito alta com taxas acumuladas de 0,1; 0,2; 0,3 aos 12, 24 e 60 meses de uso. O DIU liberador de levonorgestrel tem demonstrado em alguns estudos ser o DIU de mais alta eficácia.
As expulsões, que dependem em grande parte da habilidade da pessoa que insere o DIU, variam de 1 a 7% em ambos os modelos. Um estudo recente em Campinas mostrou que o risco de expulsão do DIU numa mulher que já teve uma expulsão é muito maior.
Uma prática bastante comum é o uso do ultra-som para avaliar a posição do DIU dentro da cavidade uterina para tentar detectar-se dispositivos com risco de expulsão. Entretanto, isto tem levado vários médicos a retirarem dispositivos corretamente posicionados por falta de padrões ecográficos para esta avaliação. A distância do DIU ao fundo uterino varia bastante, mesmo em usuárias sem queixas e após longo tempo de uso. Mesmo exames realizados um mês após a inserção induzem o médico a retirar DIUs mais do que o necessário por estarem longe do fundo uterino. Atualmente, a conduta adotada em nosso serviço é a de retirar apenas os dispositivos cuja extremidade inferior esteja abaixo do orifício interno do colo uterino. O melhor critério de avaliação ainda é a observação dos fios na vagina. O ultra-som deveria ser reservado para os casos com fios muito longos ou na ausência dos fios.
Embora pouco frequente, a gravidez é a complicação mais séria com o uso do DIU, o que faz necessário que todos os casos de gravidez com DIU, sejam acompanhados de perto e sejam considerados gravidezes de alto risco.
Entre as complicações da gravidez com DIU, a mais frequente é o abortamento espontâneo, que chega a 50 a 60% se o DIU não for removido. Mais da metade dos abortos com DIU in situ acontecem no segundo trimestre. O DIU deve ser retirado (se os fios estiverem visíveis) quando o diagnóstico de gravidez for confirmado, devido ao maior risco de aborto e infecção.
O DIU que fica no útero durante a gravidez também aumenta o risco de ruptura prematura de membranas, infecção ovular e parto prematuro, mas não aumenta o risco de outros problemas, tais como malformações congénitas, alterações genéticas, mola hidatiforme, etc.
Existem claras evidências de que o DIU não aumenta a incidência de gravidez ectópica, mas a proteção contra este tipo de gravidez não é tão eficiente quanto a oferecida contra a gravidez tópica. A incidência de gravidez ectópica é de 1,5 por 1.000 anos-mulher, para a maioria dos DIUs atualmente em uso.
Considera-se que existe o risco de gravidez em usuárias de DIU, e estas devem ser advertidas dos sinais que podem indicar a presença de uma gravidez ectópica (atraso menstrual seguido de dor abdominal e sangramento), e instruídas a voltar à clínica em caso de aparecimento destes sinais ou sintomas.
Outras causas médicas de extração também apresentam taxas muito baixas em ambos os modelos, e a taxa de continuação acumulada, encontrada aos 12 meses foi de 90,9% para o T-Cu 380A e 88,7% para o MLCu 375, e aos 36 meses de 67,4% e 61,4% respectivamente.

CONDUTA FRENTE ÀS COMPLICAÇÕES E EFEITOS COLATERAIS COM DIU:

Complicações da Inserção: — Dor:

Em geral, não se precisa usar nenhum tipo de analgésico ou anestésico para a realização do procedimento. O momento em que a dor pode ser mais intensa é durante a passagem do histerômetro, ou do DIU pelo canal cervical. Quando necessário, pode se usar sedação leve e, excepcionalmente, pode ser preciso realizar bloqueio paracervical com xilocaína sem adrenalina.
No caso de queixa de dor intensa após a inserção, afastar a hipótese de perfuração e no caso de persistência da dor, retirar o dispositivo.

Reação Vagal:

Com os DIUs modernos, que são menores, este é fenómeno incomum. Pode ser prevenida, na maioria das vezes, utilizando-se a técnica apropriada de inserção, evitando manobras bruscas, especialmente durante a tração uterina. Também é aconselhável que a mulher não se levante de imediato após a inserção do DIU.
Quando a reação vagal ocorre, o repouso em decúbito dorsal ou a manutenção da cabeça baixa, costumam ser suficientes para o alívio dos sintomas. Excepcionalmente o uso de atropina é necessário.

Perfuração Uterina:

Não é ocorrência comum. Na literatura há referências de que sua frequência situa-se em torno de 1,22 a cada 1.000 inserções. Em nosso serviço a frequência tem sido menor (1 para 7.500). Quando a perfuração é feita com o histerômetro, em geral não há consequências sérias. Nesses casos, deve-se interromper o procedimento e a nova inserção deverá ser marcada para o próximo período menstrual.
A mulher deve ser observada por um período mínimo de duas horas e, se não houver sinais de sangramento ou queixa de dor remanescente, poderá ser orientada e dispensada.
Caso contrário, recomenda-se observação em ambiente hospitalar por período de 24 horas. Quando ocorrer perfuração durante a inserção, o DIU deve ser retirado, mesmo em situação de simples suspeita.

Sangramento:

Geralmente é proveniente do colo, onde se fixam as garras da pinça de Pozzi. Este sangramento geralmente é autolimitado e cessa com a simples compressão do colo uterino. As suturas são excepcionais e reservadas aos casos de laceração do colo por tração excessiva da pinça no momento da inserção.
Quando o sangramento provém da cavidade uterina e é persistente e/ou excessivo, o DIU deve ser retirado e descartada a possibilidade de perfuração uterina com lesão de vasos sanguíneos.

PROBLEMAS DURANTE O ACOMPANHAMENTO
DAS USUÁRIAS:

Gravidez:

Uma das situações mais angustiantes encontradas no manejo clínico do DIU é a ocorrência de gravidez, que ao menos com os DIUs com cobre de segunda geração, é cada vez menos frequente.
As usuárias devem ser sempre orientadas a procurar a clínica se houver atraso menstrual. Confirmada a gravidez, o exame clínico é de suma importância para se descartar a ocorrência de uma gravidez ectópica. Se necessário, a dosagem de hCG quantitativo e a ecografia pélvica podem ser utilizados para se precisar o diagnóstico.
No caso de confirmação de gravidez tópica o DIU deve ser imediatamente retirado, independente de sua localização em relação ao saco ovular, eventualmente observado à ultra-sonografia.
A permanência do DIU aumenta as chances de ocorrência de abortamento séptico de primeiro e segundo trimestres.
Se os fios já não estiverem visíveis e, portanto, o DIU não puder ser retirado, a gravidez deve ser monitorizada frequentemente, com a gestante retornando mais assiduamente às visitas pré-natais do que o fazia habitualmente, tanto para avaliação clínica pertinente como para tranquilizar a gestante de que a gravidez se desenvolve normalmente.

Fios do DIU Não-Visíveis:

Quando os fios não são visíveis, é mais provável que estes estejam dentro da cavidade uterina do que tenha ocorrido uma expulsão total do artefato sem que a usuária tenha percebido. Deve-se, a princípio, procurar os fios no canal cervical. Caso não sejam encontrados, uma gravidez deve ser descartada e solicitada uma avaliação ultra-sonográfica.
Caso o DIU esteja mal posicionado à ultra-sonografia, deverá ser retirado, conforme técnica já descrita. Quando o DIU se encontrar extra-uterino, ou seja, na cavidade abdominal, deverá ser retirado por via laparoscópica ou laparotomia.
A laparoscopia é a opção mais adequada por ser menos invasiva, entretanto, a presença do cobre causa reação inflamatória local, propiciando a formação de aderências que podem dificultar tecnicamente a retirada, optando-se então pela laparotomia.

Sangramento Anormal:

O DIU, em geral, aumenta o fluxo menstrual tanto no número de dias quanto no volume da perda sanguínea. As mulheres bem orientadas e avisadas da possibilidade da ocorrência destes fatos acostumam-se a estes inconvenientes sem maiores problemas. Em usuárias onde esta ocorrência seja a causa de anemia, ou o sangramento represente um grande transtorno, o dispositivo deve ser retirado. Convém lembrar que o profissional não deve se negar a retirar o DIU, nem mesmo retardar sua retirada, quando este for um firme propósito da usuária.
Na ocorrência de manchas ou spotting é importante descartar a presença de infecção oligossintomática e investigar se o DIU encontra-se bem posicionado, o que pode ser feito pela ultra-sonografia.
Quando não existe uma causa orgânica que explique o sangramento, a usuária deve ser tranquilizada e orientada. A usuária deve decidir se continua usando o DIU ou se solicita sua remoção.
O sangramento também pode ser causado por traumatismo no caso de ectopias cervicais, surgindo então outras dúvidas, que se relacionam com as cauterizações. A criocauterização não causa danos aos fios e pode ser realizada sem nenhum inconveniente. Quando a decisão for utilizar eletrocauterização ou cauterização a laser, o cuidado a ser tomado é não deixar que o cautério toque nos fios e cuidar para que estes estejam fora da área a ser cauterizada. Não é necessária a remoção do DIU para a realização deste tipo de procedimento.

Dor Pélvica e Dismenorréia:

Mais uma vez, é necessário descartar uma expulsão parcial, ou má posição do DIU, ocasião em que deverá ser retirado.
Outra possibilidade é a de ocorrência de infecção, que se for leve pode ser tratada e a usuária observada, sem a remoção do DIU. Quando não há melhora dos casos leves ou a infecção é severa, deve-se proceder à retirada.
Quando não se observa causa orgânica que justifique a dor, analgésicos ou antiinflamatórios são de grande ajuda, junto com uma orientação adequada da usuária, além de deixar como opção a retirada do DIU.

Outras Dúvidas:

Uma queixa que aparece com relativa frequência, é o relato por parte dos companheiros das usuárias de que os fios incomodam durante a relação sexual. Descartada uma expulsão parcial, a única terapêutica é a orientação do casal.
O uso de antibióticos preventivos ou o uso de DIUs sem cauda (fios) têm sido propostos para diminuir o risco de infecção, mas não mostraram promover qualquer melhora no desempenho clínico dos dispositivos.