Sífilis

O que é?

É uma doença infecciosa causada pela bactéria Treponema pallidum . Manifesta-se em três estágios: primária, secundária e terciária. Os dois primeiros estágios apresentam as características mais marcantes da infecção, quando se observam os principais sintomas e quando essa DST é mais transmissível. Depois, ela desaparece durante um longo período: a pessoa não sente nada e apresenta uma aparente cura das lesões iniciais, mesmo em casos de indivíduos não tratados. A doença pode ficar, então, estacionada por meses ou anos, até o momento em que surgem complicações graves como cegueira, paralisia, doença cerebral, problemas cardíacos, podendo inclusive levar à morte.

Quais os sintomas?

A sífilis manifesta-se inicialmente como uma pequena ferida nos órgãos sexuais (cancro duro) e com ínguas (caroços) nas virilhas, que surgem entre a 2ª ou 3ª semana após a relação sexual desprotegida com pessoa infectada. A ferida e as ínguas não doem, não coçam, não ardem e não apresentam pus. Após um certo tempo, a ferida desaparece sem deixar cicatriz, dando à pessoa a falsa impressão de estar curada. Se a doença não for tratada, continua a avançar no organismo, surgindo manchas em várias partes do corpo (inclusive nas palmas das mãos e solas dos pés), queda de cabelos, cegueira, doença do coração, paralisias. Caso ocorra em grávidas, poderá causar aborto/natimorto ou má formação do feto.

 

Como se transmite?

A sífilis pode ser passada de uma pessoa para outra por meio de relações sexuais desprotegidas (sem preservativos), através de transfusão de sangue contaminado (que hoje em dia é muito raro em razão do controle do sangue doado), e durante a gestação e o parto (de mãe infectada para o bebê).

Como tratar?

O tratamento mais indicado para a sífilis é a utilização de antibióticos. O maior problema para o tratamento é o seu diagnóstico, visto que a sífilis pode ser confundida com muitas outras doenças. Os pacientes devem evitar ter relação sexual até que o seu tratamento (e do parceiro com a doença) se complete. A gestante deve realizar controle mensal de cura.

Se não tratada, a sífilis progride, torna-se crônica e pode comprometer várias partes do corpo ou levar à morte.

Como se prevenir?

Como não há perspectiva de desenvolvimento de vacina, em curto prazo, a prevenção recai sobre a educação em saúde: uso regular de preservativos, diagnóstico precoce em mulheres em idade reprodutiva e parceiros, e realização do teste diagnóstico por mulheres com intenção de engravidar.

 

Sifílis Congênita

A sífilis congênita é resultado da infecção do feto pela bactéria causadora da sífilis, através da placenta. É uma doença grave e pode causar má formação do feto, sérias conseqüências para a saúde da criança ou até a morte .

IMPORTANTE

· Somente um médico pode diagnosticar doenças, indicar tratamentos e receitar remédios. As informações disponíveis em Dicas em Saúde possuem apenas caráter educativo.

Fonte:
- Ministério da Saúde. Programa Nacional de DST e Aids

ANTICONCEPÇÃO DE EMERGENCIA

INTRODUÇÃO:

O Planejamento Familiar teve seu reconhecimento mundial como direito humano básico a partir da Primeira Conferência Internacional Sobre Direitos Humanos, realizada no ano de 1968, em Teerã. Foi caracterizado como ação de saúde pública na Declaração de Alma-Ata em 1979, resultado das mudanças comportamentais da população frente ao exercício da sexualidade, surgida da chamada revolução sexual, que desvinculou a função sexual da atividade reprodutiva. Práticas e atitudes, frente a este exercício de sexualidade, impuseram a colocação de métodos à disposição dos indivíduos e/ou casais, a oportunidade de decisão sobre o número e o espaçamento dos filhos, legitimando a realização dos seus desejos sexuais.

Todo um acervo documental de antecedentes universais compõe preceitos que viabilizam aos profissionais de saúde, investigadores e indústrias uma constante atuação no desenvolvimento de novas tecnologias na assistência à concepção e anticoncepção.

Dentro deste contexto, na resposta a situações específicas, desenvolveu-se a anticoncepção de emergência, de extensa sinonímia (pílula pós-coital, pílula do dia seguinte, intercepção, etc.), que constitui uma metodologia anticonceptiva alternativa, de caráter excepcional, cuja utilização deve ser resguardada a situações especiais.

 

HISTÓRICO:

De cronologia pouco precisa, os princípios da anticoncepção de emergência datam, sem dúvida, de alguns séculos antes de Cristo, quando aparecem as primeiras indicações do conhecimento da responsabilidade do conteúdo da ejaculação com a procriação. A literatura antiga descreve vários procedimentos, de uso pós-coital, com a finalidade de prevenir a concepção, especialmente a movimentação pós-coital da mulher e o uso de substâncias com possíveis propriedades espermaticidas.

Os Hebreus sugeriam que, logo após o intercurso sexual, as mulheres teriam que adotar a posição supina, praticar corridas fazendo movimentos bruscos, no sentido de eliminar o ejaculado e evitar a gravidez. Lucrecius (Roma 98 a 55 antes de Cristo) indicava que a imediata retirada das prostitutas da cama evitava a ocorrência de gestação nessas mulheres. Soranos (Ephesus 99 a 138 depois de Cristo), considerado um dos melhores ginecologistas da antiguidade, sugeria exercícios específicos pós-coital para garantir a ausência do ejaculado no útero.

Várias outras sugestões como as de Rhazes (Século 9), de Avicenna (980 a 1037) e de Saint Thomas de Aquino (1225 a 1274) descrevem procedimentos com finalidade concepcional ou anticoncepcional, em alguns casos com adição de princípios de magia ou superstições.

A primeira fórmula idealizada para anticoncepção pós-coital encontra-se em Papiro Egípcio - O Ebers, datado de 1550 antes de Cristo, que consistia no uso de uma combinação de vinho, alho e fel, aplicada logo após o coito, em forma de ducha vaginal, que apresentaria melhor performance, se antecedida de fumigação pré-coital com cera e carvão. No mesmo período, na índia, injeções pós-coitais com água quente, associadas ou não a outras substâncias, eram indicadas com as mesmas finalidades. As duchas vaginais tiveram grande divulgação a partir do século 17, incluindo o desenvolvimento de diversos aparelhos com esta finalidade. Coube a Charles Knowlton (1800 a 1850) a grande popularização desta metodologia que, até o presente momento, tem uso em algumas comunidades.

Através dos anos, várias substâncias foram recomendadas com finalidade anticonceptiva pós-coital, bem como vários dispositivos foram desenvolvidos para duchas vaginais. Rozenbaum (1985) refere o primeiro estudo científico, realizado nos Estados Unidos da América, em 1939, demonstrando incidência de 36 gestações por 100 usuárias/ano, com o uso deste método.

As primeiras referências ao uso de esteróides sexuais na prevenção da gravidez no pós-coito descrevem-se na década de trinta, em animais, e, apenas a partir de 1963, Morris e Wagenen anunciaram o uso de 50 mg de dietilestilbestrol por quatro a seis dias após o intercurso sexual, o que constituiu o início da anticoncepção hormonal de emergência, embora esta droga tenha sido banida já algum tempo do arsenal.

Desde então, diversas substâncias, esteróides e não esteróides, têm sido descritas para prevenção pós-coital da gravidez, bem como a possibilidade da inserção pós-coital do dispositivo intra-uterino como metodologia aceitável e eficaz.

 

MARCO CONCEITUAL:

No Brasil, estimamos que mais de dez milhões de mulheres estão expostas à gravidez indesejada, seja por uso inadequado dos métodos anticoncepcionais ou por falta de conhecimento e acesso aos mesmos. Embora, ao compararmos a prevalência de uso de anticonceptivos, possamos alinhar-nos com os países desenvolvidos, quando realizamos uma análise qualitativa colocamo-nos bem próximos aos países subdesenvolvidos, nos quais estes indicadores causam profundas preocupações. Alguns trabalhos demonstram que até 40% das mulheres que usam métodos anticonceptivos para os quais apresentam inadequações e, embora não sendo regra geral, não apresentariam diferenças significativas se os obtivessem através de prescrição médica ou não.

Os critérios de risco reprodutivo estão sobejamente divulgados e, muitas vezes, são extemporâneos, podendo ser otimizados em relação ao planejamento de uma gestação em período mais indicado e com menores riscos. Estimamos que 25% das gestações são indesejadas e, destas, 50% terminam em abortamentos provocados. Apenas o Sistema Único de Saúde - SUS (1995) atendeu 266.709 casos de curetagem pós-aborto, constituindo a quinta causa de internação na área específica, que contribui com aproximadamente 9% das mortes maternas e 25% dos casos de esterilidade de causa tubária.

É razoável pensarmos que grande número das gestações indesejadas decorrem da falha específica, ou mais, por uso inadequado do método anticoncepcional, bem como da ausência de orientação específica da(o) usuária(o) na solução deste problema. Nos extremos da vida reprodutiva (adolescência e climatério pré-menopáusico) associam-se às demais causas, barreiras culturais, comunitárias e médicas, aumentando ainda mais a exposição destes grupos a uma gravidez indesejada.

Portanto, dentro deste contexto, acreditamos ser a anticoncepção de emergência encaminhada de maneira adequada, dentro dos limites exatos da assistência ao planejamento familiar, no âmbito das ações básicas específicas, metodologia apropriada para situações especiais de assistência à anticoncepção.

 

INDICAÇÕES:

A própria conceituação caracteriza a anticoncepção de emergência como procedimento de caráter excepcional.

As indicações principais estão pendentes a estas características e podem resumir-se em:

 1. Relação sexual não planejada e desprotegida (comuns em adolescentes).

 2. Uso inadequado de métodos anticoncepcionais.

 3. Falha anticonceptiva presumida.

 4. Violência sexual (estupro).

À semelhança de qualquer metodologia anticonceptiva, o procedimento deve ser precedido de avaliação quanto a riscos e benefícios, resguardando-se as contra-indicações específicas de cada método e/ou droga, bem como o criterioso respeito à opção da usuária.

Embora não tenhamos no País uma definição ético-legal sobre a anticoncepção de emergência, vasta divulgação na literatura nacional e internacional tem permitido a alguns serviços e/ou profissionais de saúde a sua aplicação e tendo em vista a importância e oportunidade do momento, urge uma definição oficial.

 

MECANISMO DE AÇÃO:

A anticoncepção de emergência pode envolver uma ou mais fases do processo reprodutivo, interferindo na ovulação, na espermomigração, no transporte/nutrição (gametas e/ou ovo), na fertilização, na função lútea, e na implantação. Identificamos claramente uma diferença da metodologia com o abortamento eletivo já que neste visamos especificamente a interrupção do processo gestacional, enquanto naquela espera-se alterações da fenomenologia reprodutiva.

A ocorrência de uma gravidez depende de uma sequência de eventos que envolvem todos os complexos mecanismos da endocrinologia reprodutiva masculina e feminina, dos quais salientamos a ascensão dos espermatozóides pelo sistema canalicular feminino, a fertilização do ovócito, o ovo transporte e a nidação endometrial. Na fisiologia normal a fertilização

ocorre na ampola tubária até aproximadamente 72 horas após o intercurso sexual. Ocorrendo condições favoráveis à implantação do blastocisto (em média após 3 dias de ovo transporte), esta ocorrerá em torno do sexto dia do período pós-ovulatório. A este processo somam-se as trocas materno-ovulares necessárias para sustentação e evolução da gravidez.

Dixon calcula que a probabilidade de ocorrência de gravidez, tendo-se como base os dias da ovulação e do intercurso sexual, varia de 2,5% para o sexto dia que a antecede, atingindo o máximo de 17,3% no pré-ovulatório imediato e decrescendo até 0,5% no quarto dia subsequente à ovulação. Rowlands estima um máximo de 30% de ocorrência de gravidez após relação sexual única no período periovulatório.

A opção por regimes com uso de estrogênios e/ou progestogênios tem como principais mecanismos de ação a irrupção temporária na produção hormonal, disfunção luteal e ação direta dos hormônios exógenos administrados com as consequentes alterações nos fenómenos biológicos que culminam com a concepção. Esta inadequação é pendente ao tempo de uso e dose empregada, tendo seus efeitos verificados na fecundação ou na nidação. Outras substâncias (danazol, mifepristone, etc.), ademais da possibilidade de atuação com mecanismos similares aos esteróides sexuais, atuam mais especificamente no mecanismo de nidação.

Os dispositivos intra-uterinos, quando inseridos até cinco dias após a relação sexual desprotegida, também apresentam boa eficácia na prevenção da gravidez indesejada, tendo sua ação tempo-dependente desde a interferência no transporte tubário, na capacitação de gametas, na lise de gametas e ovo, até a reação inflamatória no endométrio que pode impedir a nidação.

 

EFICÁCIA:

O risco de gravidez para cada relação sexual não protegida varia de 0 a 26%, dependendo do período da deposição ejaculatória com relação ao dia da ovulação. Este risco é alto nos três dias que antecedem a ovulação, no dia da ovulação e no primeiro dia subsequente, chegando, nestes períodos, a variáveis de 15 a 26% de taxa de gravidez por cada exposição.

A análise de vários estudos sobre anticoncepção de emergência, com uso de anticonceptivos hormonais em dose aguda, aponta para uma redução de incidência de gravidez em torno de 75% sobre o risco calculado. Os resultados obtidos com Danazol são similares e com o uso de progestogênio isolado tem menor eficácia.

Um grande número de estudos credita uma alta eficácia na prevenção da gravidez quando da inserção do dispositivo intra-uterino em período pós-coital, que parece não apresentar diferenças de resultado pendentes ao período ovulatório, mas do tempo decorrido até o procedimento (inserções após o décimo dia).

 

PROCEDIMENTOS:

Baseados na fisiologia da reprodução e nos princípios da anticoncepção de emergência, alguns critérios devem ser estabelecidos para o uso desta metodologia, quais sejam:

 1. Deve ser estabelecido até 72 horas após o coito desprotegido.

 2. Deve ser procedimento de exceção pois a habitualidade pode estabelecer graves consequências às usuárias.

 3. Deve ter ampla divulgação, de garantido acesso, tendo em vista o caráter emergencial.

 4. A eficácia é tanto maior quanto mais precoce estabelecer-se o procedimento.

 

ESTROGÊNIOS E/OU PROGESTOGÊNIOS:

Vários esquemas são propostos, embasados em ensaios clínicos, que a pendência de vários fatores apresentam resultados mais ou menos favoráveis. Os anticonceptivos hormonais orais, usados em doses mais elevadas, até 72 horas após o coito desprotegido, parecem constituir a melhor opção na ausência de contra-indicação ao seu uso. O "Regime de Yuzpe", que consiste na tomada de 100 microgramas de estinilestradiol  mais+ 500 microgramas de levonorgestrel, em duas doses, com intervalo de 12 horas, parece ser o mais adequado e com alta eficácia.

As pacientes deste esquema usarão em um dia o equivalente a 6,6 dias de pílula combinada com doses de levonorgestrel 150 mais+ estinilestradiol 30, quatro dias de uso da composição levonorgestrel 250 mais+ estinilestradiol 50 ou, ainda, dois dias de uso das pílulas de altas doses levonorgestrel 500 mais+ estinilestradiol 50. Embora a dose hormonal utilizada nesta metodologia seja comparativamente alta, a duração do tratamento proposto é bastante curta, o que, na ausência da habitualidade, minimiza os potenciais efeitos bioquímicos e fisiopatológicos possíveis. Apesar de existirem poucos estudos específicos quanto ao uso deste regime farmacológico, estes não demonstraram alterações significativas quando comparados com o uso regular dos anticonceptivos de baixas doses ou mesmo quanto ao antigo regime de 5 mg de etinilestradiol por 5 dias (dose de estrogênio 125 vezes maior que a utilizada no esquema de Yuzpe), especialmente com relação aos fatores de coagulação. Portanto, em pacientes com baixo risco de tromboembolismo, não existem contra-indicações ou precauções ao uso deste esquema terapêutico.

Com relação a pacientes portadoras de sintomas e/ou síndromes de natureza neurológica (parestesias, enxaquecas severas, vertigens, epilepsia focal, etc.), por correlação com alguns efeitos colaterais descritos, considera-se o uso do regime de Yuzpe com precaução.

Na lactação, as recomendações de restrição ao uso da anticoncepção hormonal combinada devem ser consideradas com maior rigor, por se tratar do uso de doses elevadas, em regime agudo, especialmente pela interferência na qualidade e na quantidade láctea. Em casos excepcionais de uso deste esquema, recomenda-se a suspensão da lactação direta por 48 horas como prevenção de sangramentos de supressão que podem ocorrer em lactentes do sexo feminino.

O antigo regime, com uso de altas doses de estrogênios, apontou, em alguns trabalhos, para ocorrência mais frequente de gravidez ectópica. Entretanto, com referência ao regime de Yuzpe, a grande maioria dos relatos não confirma aumento de incidência desta ocorrência, embora levando-se em conta uma eficácia aproximada de 75% para o procedimento, deva-se considerar a superioridade dos benefícios e a vigilância epidemiológica em pacientes sabidamente de riscos para gestação ectópica.

Uma das grandes preocupações com este procedimento foi a possibilidade de teratogênese, tendo em vista a comparação, ainda que frágil, com as pílulas usadas nos anos setenta que impunham risco relativo de aproximadamente 2%, em relação aos defeitos genéticos em gestantes que, inadvertidamente, as usaram. O embrião pré-implantado é marcadamente resistente à teratogenicidade dos agentes químicos, o que explica a ausência do aumento do risco relativo nas usuárias do esquema de Yuzpe, dentro dos preceitos já descritos, ou seja, até 72 horas após o intercurso sexual desprotegido. Por outro lado, considerando-se a eficácia e possibilidade de gravidez por relação sexual, apenas 2 a 3% das mulheres poderão ter gestação mantida após o tratamento. O grupo de consenso da Organização Mundial de Saúde (OMS), baseado em alguns estudos, sugere não ser a teratogênese preocupação adicional na anticoncepção de emergência.

A interação medicamentosa deve ser considerada, principalmente nas mulheres que usam drogas indutoras das enzimas hepáticas, anticonvulsivantes e rifampicina que necessitariam normalmente de maiores doses de esteróides para alcançarem os mesmos resultados periféricos. No entanto, quanto à anti-concepção de emergência, pelo curto período de uso, apenas deve ser resguardada a ação negativa dos hormônios sobre a droga interativa.

As contra-indicações comuns ao uso dos anticonceptivos combinados hormonais são, em sua imensa maioria, cronodependentes, o que efetivamente decresce os possíveis efeitos ominosos da anticoncepção de emergência, já que pacientes fumantes, maiores de 35 anos, obesas, hipertensas, etc., serão mais penalizadas por gestação indesejada, ao eventual uso do esquema de curto prazo.

Em pacientes com restrições ao uso de estrogênios, 750 microgramas de levonorgestrel, em duas doses, com intervalos de 24 horas podem ser indicados, com bons resultados, desde que empregados até oito horas após a relação sexual. O grande problema, relacionado à utilização do esquema unimedicado com progestogênio, prende-se às especialidades farmacêuticas em uso comercial no Brasil, que implicaria na ingestão de grande número de comprimidos de uma só vez.

A anticoncepção de emergência com regimes de estrogênios e/ou progestogênios tem no seu uso contra-indicações e precauções, que são similares ao esquema habitual, resguardando-se as vantagens pelo curto período de tempo de uso.

As náuseas e a emese são efeitos colaterais comuns na anticoncepção de emergência com o regime de Yuzpe, variando, segundo a literatura, entre 20 e 70% dos casos. Esta incidência pode ser minimizada com a ingestão das doses após as refeições e/ou uso de antieméticos. É necessário orientar as pacientes quanto à possibilidade de uso de dose adicional em caso de vómitos com eliminação dos comprimidos. Outras queixas menos comuns (cefaléia, mastalgia, dores abdominais) são referidas, mas tendem ao desaparecimento entre um e dois dias após o término da medicação.

A anticoncepção de emergência com hormônios provoca antecipação do fluxo sanguíneo, sendo comum alterações no padrão de sangramento do ciclo tratado. Em caso de persistência de sangramento anormal, deve ser afastada a possibilidade de gravidez.

 

OUTROS MEDICAMENTOS:

O danazol é um androgênio sintético que tem sido usado na anticoncepção de emergência, com similaridade ao regime de Yuzpe, na dose de 400 mg, Via Oral, em duas tomadas a intervalos de 12 horas, iniciadas até 72 horas após a relação sexual não protegida. Outros estudos descrevem regimes com doses maiores, que concursam com um aumento considerável de efeitos colaterais, o que inviabiliza estas proposições.

Ao considerarmos que a anticoncepção de emergência é conduta de exceção, drogas como o danazol ou similares, têm seu uso extremamente limitado no Brasil, tendo em vista o alto custo que fatalmente será imposto pelas especialidades farmacêuticas e apresentações comercializadas.

O mifepristone (RU 486), substância antiprogestínica que compete com a progesterona em nível de receptores, amplamente divulgado como provável opção para anticoncepção de emergência, com uso em dose única de 600 mg, ingerido até 72 horas após o intercurso desprotegido, tem apresentado, em alguns estudos, resultados razoáveis. Esta dose é a mesma usada em associação com prostaglandinas, com intuito de provocar o abortamento precoce, mas apresenta efeitos colaterais importantes. Por considerar esta dose alta, a O. M. S. acompanha neste momento estudos com doses menores de mifepristone. O mifepristone (RU 486) não tem registro no Brasil.

 

DISPOSITIVO INTRA-UTERINO, — DIU:

O DIU tem sua inserção recomendada preferencialmente para o período pós-menstrual imediato; no entanto, pode ser colocado em qualquer época do ciclo menstrual, afastada a gravidez.

Na anticoncepção de emergência, em particular os DIU's com cobre, são muito eficazes, desde que inseridos até o quinto dia pós-coital. As contra-indicações, efeitos colaterais e as precauções são comparáveis às outras indicações do uso do DIU; entretanto, é importante salientar que as pacientes que necessitam de anticoncepção de emergência, frequentemente não se enquadram nas melhores indicações deste método (adolescentes, risco elevado de DST, etc.). Ademais, as possibilidades de acesso a serviços que possam atender em situação emergencial com a colocação do DIU são restritas.

Alguns autores associam o uso dos DIU's, com a finalidade da prática de anticoncepção de emergência, assim como nos casos de inserção fora do pós-menstruo imediato por outros motivos, com maiores taxas de descontinuidade (razões pessoais, expulsões, menor eficácia, etc.).

 

CONSIDERAÇÕES:

De acordo com estimativas (IBGE, 1994 - COMIN, 1996), temos atualmente no Brasil 47.288.700 mulheres na faixa etária de 15 a 49 anos (idade fértil - OMS) e 8.508.500 adolescentes de 10 a 14 anos. Ao compararmos a prevalência do uso de anticoncepcional, de acordo com últimos dados disponíveis, nos últimos dez anos, tivemos um incremento de 65,8% (1986) para 76,2% (1996) com relação às mulheres reunidas em idade fértil, o que nos coloca como um dos países de maior prevalência em uso de métodos anticonceptivos. Por outro lado, podemos verificar, na mesma pesquisa, uma taxa de risco gestacional de 45% (nascimentos em mães menor que 18 anos, maior que 35 anos, com quatro ou mais filhos e/ou intervalos intergestacionais menores que dois anos), o que demonstra, numa análise simplificada, uma distorção na assistência à saúde reprodutiva, que sabemos multifatorial, mas aponta para adoção de medidas e atividades específicas para estes grupos de risco.

Estamos, no momento, convivendo com taxas globais de fecundidade, no Brasil, rapidamente decrescentes, menos acentuadas nas taxas de fecundidade proporcional de 35 a 49 anos e crescentes com referência aos grupos etários de 10 a 14 anos e de 15a 19 anos. Esta inversão nas taxas de fecundidade específicas acompanha-se de um aumento do número de gestações indesejadas e, consequentemente, do aumento dos casos de abortamentos nestes grupos populacionais, com sequelas provenientes destes fatos.

É, neste contexto, que a anticoncepção de emergência apresenta-se como uma das soluções desta situação, especial

mente por estes grupos serem os mais suscetíveis às gestações indesejadas. Ainda que esta metodologia seja conhecida, sua utilização, em todos os níveis de assistência (pública, privada, etc.), ainda é bastante restrita, pela pouca difusão entre os profissionais de saúde e potenciais usuárias.

Tendo em vista a simplicidade, acessibilidade, eficácia e segurança do regime de Yuzpe, achamos ser esta metodologia a mais adequada para difusão junto aos profissionais de saúde, acompanhada de adequada informação junto às usuárias.

A anticoncepção de emergência, assim contextualizada, constitui uma situação especial de uso dos anticoncepcionais hormonais orais já registrados e comercializados no Brasil, portanto aprovados, ainda que seja importante enfatizarmos a inconveniência da habitualidade do uso da metodologia.

Recomendamos, como esquema preferencial, o anticonceptivo hormonal oral monofásico, na dose de 100 microgramas de etinilestradiol mais+ 500 microgramas de levonorgestrel, duas doses iguais, com intervalo de 12 horas, iniciadas até 72 horas após o intercurso sexual desprotegido.

Na dificuldade de uso destas doses, usamos 450 mg de levonorgestrel mais+ 90 mg de etinilestradiol (três comprimidos das associações 150/30), duas doses iguais, com intervalo de 12 horas, iniciadas até 72 horas após a relação sexual desprotegida.

Ainda que por similaridade pudéssemos inferir que os anticonceptivos hormonais orais combinados, cujo progestogênio seja diferente do levonorgestrel, teriam as mesmas indicações, os dados da literatura mundial não permitem afirmações quanto à eficácia, tolerabilidade e segurança nestas alternativas.

A disponibilidade de metodologias e métodos anticoncepcionais modernos e eficazes, além da necessidade de procedimentos emergenciais na assistência específica à anticoncepção, justificam estes procedimentos, marcadamente diante de relações sexuais não planejadas (incluindo-se a violência sexual) e na falha anticoncepcional presumida.

A vasta literatura disponível fornece embasamento técnico-científico para a efetiva introdução desta tecnologia nas publicações oficiais da FEBRASGO, na normalização do Ministério da Saúde e em todos os materiais educacionais e/ou instrucionais para o planejamento familiar.

 

CONCLUSÕES:

 1. A anticoncepção de emergência é uma metodologia alternativa e de caráter excepcional.

 2. Este procedimento deve ser ampla e adequadamente divulgado junto aos profissionais de saúde, bem como no material educativo e/ou instrucional para planejamento familiar.

 3. Entre todos os procedimentos descritos, o anticonceptivo hormonal oral combinado monofásico na dose de 200 microgramas de etinilestradiol e 1.000 microgramas de levonorgestrel, divididos em duas doses iguais, com intervalo de 12 horas, iniciado até 72 horas após o intercurso sexual desprotegido (método de Yuzpe), deve ser preferentemente recomendado.

 4. A disseminação da informação sobre anticoncepção de emergência de maneira adequada constitui uma importante estratégia na diminuição da incidência da gravidez indesejada, consequentemente do abortamento provocado.

 5. Devem ser promovidas e estimuladas pesquisas operacionais sobre o tema, com finalidade de determinar-se melhores condições de acessibilidade e disponibilidade à população.

Exame de sangue simples é capaz de detectar a síndrome de Down no primeiro trimestre

 

A síndrome de Down, ou trissomia do cromossomo 21, e outras doenças trissômicas atualmente podem ser detectadas somente através de um exame combinado e invasivo - e, portanto, arriscado - na gestante. De acordo com um estudo britânico publicado na revista científica "Ultrasound in Obstretics & Gynecology", um exame de sangue simples alcança um resultado igualmente bom ou ainda superior.

O teste utiliza DNA fetal livre (DNA-fl) do sangue da gestante e pode ser feito na décima semana de gestação, ao contrário dos testes atuais, realizados entre a 11ª e a 13ª semanas. Diversos estudos já demonstraram que este método não invasivo é altamente sensível e específico; o estudo realizado por Kypros Nicolaides do King's College London na Inglaterra e seus colegas é o primeiro a demonstrar prospectivamente a viabilidade por teste de DNA-fl, de acordo com a revista científica "Ultrasound in Obstretics & Gynecology".

O teste realizado em 1005 gestações na décima semana teve um índice mais baixo de falso-positivos e uma sensibilidade maior para a trissomia fetal do que o teste combinado realizado na 12ª semana. Tanto o teste com DNA-fl, como o combinado, detectaram todas as trissomias, mas o índice de falso-positivos estimados foi de 0,1% e 3,4% respectivamente.

"Este estudo demonstra que a principal vantagem do DNA-fl, em comparação com o teste combinado, é a redução significativa do índice de falso-positivos. Outra grande vantagem do DNA-fl é a obtenção de resultados como de risco muito alto ou muito baixo, o que torna mais fácil a escolha dos pais de fazer ou não o exame invasivo", escreveram os autores.

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Antioxidantes não tornam a mulher mais fértil

Os antioxidantes estão entre muitos produtos usados para ajudar as mulheres a aumentar a chance de concepção. Mas de acordo com uma nova revisão sistemática publicada na "The Cochrane Library", as mulheres não têm mais chances de conceber quando tomam antioxidantes orais.

Marian Showell da Universidade de Auckland e colegas analisaram dados de 28 estudos que envolveram um total de 3.548 mulheres que procuraram clínicas de fertilidade. Os resultados não revelaram aumento significativo de mulheres que engravidaram tomando antioxidantes em comparação com as tratadas com placebos ou terapia padrão, incluindo ácido fólico.
Somente 14 estudos relataram efeitos adversos como aborto e gestação ectópica. As mulheres tratadas com antioxidantes não tiveram mais efeitos colaterais do que as tratadas com placebos ou terapia padrão.
De modo geral, os pesquisadores consideraram a qualidade dos estudos baixa ou muito baixa e o número de antioxidantes diferentes testados dificultou a comparação. "Não conseguimos avaliar se um antioxidante foi melhor do que o outro", disse Showell.
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Amamentação reduz o risco de Alzheimer na mulher

 

As mães que amamentam têm menos risco de desenvolver doença de Alzheimer, de acordo com um estudo britânico publicado no "Journal of Alzheimer's Disease". Os dados foram coletados de um grupo bastante pequeno com apenas 81 mulheres, mas os resultados são característicos o bastante para mostrar que qualquer erro em potencial de amostragem é pouco provável, afirmar os cientistas.

Molly Fox e colegas da Universidade de Cambridge entrevistaram 81 mulheres britânicas com idade de 70 a 100 anos. A amostra incluiu mulheres com e sem doença de Alzheimer. A equipe também conversou com parentes, esposos e cuidadores.
O estudo revelou uma série de elos claros entre a amamentação e o Alzheimer. Eles não foram afetados quando os pesquisadores levaram em consideração outras variáveis em potencial, como idade, escolaridade, histórico de tabagismo, etc. O histórico de amamentação mais prolongada foi clara e significativamente associado a um risco menor de doença de Alzheimer.
A tendência, entretanto, foi bem menos acentuada entre as mulheres que tinham um dos pais ou irmão com demência. O estudo argumenta que pode haver algumas razões biológicas para a ligação entre a doença de Alzheimer e a amamentação. Uma teoria é a de que a amamentação priva o corpo do hormônio progesterona, o que compensa os altos níveis de progesterona produzidos durante a gestação. Sabe-se que a progesterona dessensibiliza os receptores de estrógeno do cérebro, e o estrógeno pode ter um papel na proteção do cérebro contra a doença de Alzheimer.
Outra possibilidade é que a amamentação aumenta a tolerância à glicose da mãe restaurando sua sensibilidade à insulina após a gestação. Isto é relevante, pois o Alzheimer é caracterizado por uma resistência à insulina no cérebro. "As mulheres que passam mais tempo gestantes sem uma fase compensatória de amamentação podem, assim, apresentar prejuízo da tolerância à glicose, o que é compatível com nossa observação de que essas mulheres têm um risco maior de doença de Alzheimer", Fox explicou.
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CONTRACEPÇÃO - ASPECTOS LEGAIS

Aspectos Éticos e Médico-Legais na Esterilização:

CONSTITUIÇÃO: — REPUBLICA FEDERATIVA DO BRASIL: — 1988.
Art. 226: — A família, base da sociedade, tem especial proteção do Estado.
Sétimo: - Fundado nos princípios da dignidade da pessoa humana e da paternidade responsável, o planejamento familiar é livre decisão do casal, competindo ao Estado propiciar recursos educacionais e científicos para o exercício desse direito, vedada qualquer forma coercitiva por parte de instituições oficiais ou privadas.

CÓDIGO DE ÉTICA MÉDICA: (RESOLUÇÃO CEM NÚMERO 1.246 DE 08/01/88):

Art. 43: - É vedado ao médico descumprir legislação específica nos casos de transplantes de órgãos ou tecidos, esterilização, fecundação artificial e abortamento.

CÓDIGO PENAL:
Lesão Corporal:
Artigo 129: - Ofender a integridade corporal ou a saúde de outrem:
Pena: detenção de 3 meses a 1 ano.

Lesão Corporal de Natureza Grave:
segundo: - Se resulta:
3: - Perda ou inutilização de membro, sentido ou função.
Pena: reclusão de 2 a 8 anos.
Alguns juristas defendem que o art. 129 do Código Penal pune a esterilização, pois haveria perda ou inutilização da função reprodutiva. Outros, além de afirmarem que a função reprodutiva não está enquadrada neste artigo, defendem que a esterilização é reversível. O art. 226 da Constituição da República, lei maior, diz que o planejamento familiar é livre decisão do casal. Portanto, cabe ao casal decidir se deseja ou não ter filhos, e quantos.
Panasco afirma: "No Brasil, embora o art. 129, segundo, 3 estabeleça como lesão corporal gravíssima a 'perda ou inutilização de membro, sentido ou função' e o art. 132 refira a 'expor a vida ou a saúde de outrem a perigo direto ou iminente', não existe um interesse doutrinário em relação à esterilização, senão no seu aspecto deontológico. Em relação ao Código Penal, como vimos, alguns estudiosos têm se pronunciado pela inexistência de crime na esterilização desde que realizada com o consentimento dos cônjuges. Em todo o mundo a esterilização vem se firmando como uma decisão especificamente da esfera médico-paciente. Intrínseca, portanto, à consciência e ao critério profissional. Poucas legislações, neste momento, atingem a um dogmatismo, quando vemos as normas penais de diversos países envolvidos no turbilhão da permissividade do aborto, seguindo os passos de tantos outros que já liberaram seus estatutos penais, neste sentido. Diante disto, pouco teríamos que conceituar criminalmente, em relação à esterilização, a não ser diante da forma não consensual ou da negligência médica", mais adiante: "Portanto, concluímos por:
 1.    Admitir, como o fez Benjamim de Moraes, em mesa-redonda retrocitada, ser a esterilização, sob o ponto de vista penal, irrelevante, se realizada com o consentimento.
 2.    Admitir que o Código de Ética Médica precisa sofrer uma atualização diante das doutrinas jurídicas modernas e das próprias combinações socioecônomicas vigentes.
 3.    Admitir que a esterilização é uma referência que diz respeito, especificamente, à consciência dos cônjuges e a conduta ética de cada profissional.
 4.    Admitir que somente através do consentimento eficaz se torna evidente a sua licitude.
 5.    Reagir, veementemente, a todas as concepções, mesmo longínquas, que assinalem ou insinuem a esterilização como pena ou medida de segurança por uma condição tão aberrante que desprestigia até mesmo qualquer argumentação."
Existe uma discussão apaixonada sobre o assunto. Há citações de casos de esterilização, em massa, direcionados para áreas geoeconômicas pré-determinadas, com a aceitação da mulher, sem o conhecimento das possíveis consequências futuras. Nesses casos, a FEBRASGO repudia o procedimento. Na grande maioria, a esterilização é solicitada, conscientemente, pelo casal em virtude de não desejar, ou de não poder ter mais filhos. Para estes casos é que devemos nos voltar e estabelecer normas mínimas que nos permitam exercer a profissão com dignidade, sem ferir os princípios éticos.
Leal, no Capítulo 38 do tratado de Ginecologia da FEBRASGO de 1987 apresenta as " RECOMENDAÇÕES OFICIAIS DA FEBRASGO": "A Federação Brasileira das Sociedades de Ginecologia e Obstetrícia, representada pela Comissão Nacional de Reprodução Humana, em reunião específica para tal fim, chegou às seguintes conclusões sobre o ato da ligadura tubária:
 1.    Método eficaz.
 2.    De boa aceitação.
 3.    De complicações excepcionais.
 4.    Reversível, embora realizada com intenção definitiva.
 5.    De execução simples, com relação custo-benefício favorável.
 6.    Recomendado preparo do casal e adoção de formalidade legal.
 7.    A época da execução deve ser critério médico, predominando idade ou tamanho da família.
 8.    Síndrome pós-ligadura é de existência duvidosa.

E sobre seus aspectos éticos:
 1.    Não há questão de natureza essencialmente ética, envolvida na esterilização voluntária.
 2.    As questões levantadas em nome da ética, devem mais diretamente respeito a outros valores culturais."

Em muitos hospitais públicos pratica-se ligadura tubária, sem ferir a ética, num programa multidisciplinar, envolvendo médicos, enfermeiros, psicólogos e assistentes sociais. Nesses programas pesquisa-se além dos motivos da solicitação da ligadura, outros dados como: idade, antecedentes ginecológicos e obstétricos, história patológica pregressa, condições sociais, etc. Após essa pesquisa, recomenda-se que o caso seja analisado por uma junta de, pelo menos, três médicos, de preferência da Comissão de Ética do hospital, quando existir, que autorizarão a ligadura. É então explicado ao casal o caráter reversível, embora realizada com intenção definitiva, e as complicações excepcionais do procedimento. Só a partir daí é que deve ser realizada a cirurgia. Vale lembrar que o preenchimento correto e detalhado do Prontuário Médico é fundamental nos casos de possíveis questões éticas futuras. Na clínica privada, onde existe maior relacionamento médico-paciente, o procedimento é diferente. Deve existir um diálogo franco com o casal, com explicação detalhada sobre a esterilização, sendo registrado também no prontuário. Alguns juristas recomendam a assinatura de um contrato para maior proteção do médico.
Com estas medidas guarda-se absoluto respeito pela vida humana de acordo com os aspectos éticos e médicos-legais.

CONTRACEPÇÃO - ESTERILIZAÇÃO CIRURGICA VOLUNTARIA

INTRODUÇÃO:

A cirurgia realizada nas trompas, como forma de se conseguir a anticoncepção, foi descrita pela primeira vez em 1834, por Van Blundell, em Londres. Naquela época qualquer laparotomia era sinónimo de cirurgia de grande porte e, consequentemente, atingia um elevado índice de mortalidade.
Recamier, na França, utilizou uma segunda via, a transvaginal, através de uma colpotomia, o que estimulou Duharseen, na Alemanha, a descrevê-la como via preferencial para realização do método. Estabeleciam-se, assim, duas vias de abordagem abdominal, cada uma constituindo-se, de maneira independente porém comum, para a difusão do ato cirúrgico com fins anticonceptivos. No entanto o método só passou a ser difundido um século depois, ganhando credibilidade a partir da década de 50.
Reconhecidos cirurgiões, em diferentes países, conseguiram idealizar técnicas visando a atingir um menor número de complicações e maiores índices de eficácia, com mais segurança para a usuária, melhorando assim a receptividade do método.
Cresceram as populações e com elas a preocupação médica de se obterem novos métodos de planejamento familiar. Connel afirmava que o vertiginoso crescimento das populações era o problema mais angustiante na medicina, fato hoje ainda observado na maior parte do mundo, especificamente entre os povos subdesenvolvidos. Portanto, podemos afirmar que a anticoncepção cirúrgica voluntária feminina é um método de planejamento familiar com crescente aceitação.
Entretanto, como procedimento eletivo, sua prática depende da qualidade dos serviços oferecidos. Infelizmente isto não éo que ocorre no Brasil, principalmente nas zonas rurais, nas quais, em geral, não se dispõem de pessoal treinado e de infra-estrutura adequada para um bom serviço de planejamento familiar.
O aumento do número de clínicas, um maior número de profissionais interessados no tema, uma melhor compreensão por parte dos casais em relação ao método, a simplificação do ato cirúrgico e a queda de algumas barreiras legais, culturais e religiosas condicionaram, sem dúvida, uma maior aceitação do método.
A eficácia e um mínimo de complicações conferem a anticoncepção cirúrgica voluntária feminina, quando bem indicada, a segurança desejada pelos casais.

ASPECTOS EPIDEMIOLÓGICOS:

No Brasil, nas últimas décadas, tem sido crescente o número de mulheres esterilizadas. Comparando-se a prevalência anticonceptiva no nosso país, pode-se afirmar que, em períodos
compatíveis, alinha-se em percentuais aos países desenvolvidos, ocupando o terceiro lugar no uso de métodos anticoncepcionais por mulheres em idade fértil (15 a 49 anos); 76,7% de todas as mulheres unidas nesta faixa etária visam a algum método anticonceptivo (1996). No entanto, em análise qualitativa, constatam-se níveis comparáveis aos países subdesenvolvidos, já que 40% delas estão esterilizadas, 20,7% usam anticonceptivos hormonais orais (AHO), 1,1% são usuárias do DIU e 14,8% utilizam outros métodos. Apenas 2,6% dos seus companheiros estão vasectomizados, sendo que 4,4% se adaptam por algum período aos preservativos.
Alguns trabalhos mostram o uso inadequado dos métodos hormonais, nos quais 40% das usuárias apresentam contra-indicações ao método. Apesar de não ser regra geral, nestas observações, a prescrição médica não determinaria diferença significativa. Com relação a anticoncepção cirúrgica, tem-se identificado que até 60% das mulheres submetidas a ligadura tubária apresentam algum grau de arrependimento, assim como, nos últimos dez anos, a idade média para esterilização vem diminuindo: de 31,4 em 1986 para 28,9 em 1996.
No período compreendido entre 1981 e 1990 o número médio de filhos por família caiu de 2,5 para 2,1.
Uma grande preocupação é que a maioria dos procedimentos cirúrgicos é realizada por ocasião do parto (64%), representando um aumento importante nos índices da operação cesariana no país, desde que 60% delas têm aquela motivação. A esterilização feminina, embora não tenha regulamentação bem-definida no Sistema Único de Saúde (SUS), é praticada em 63,4 % dos serviços públicos de saúde.
De acordo com os dados da Pesquisa Nacional sobre saúde Materno-Infantil e Planejamento Familiar realizada pela BEMFAM, em 1986, 27% das mulheres em união, na faixa etária compreendida entre 15 e 44 anos, tinham sido esterilizadas no Brasil.

ASPECTOS ETICO-LEGAIS:

A partir da promulgação da Constituição Federal, no título 7 da ordem social, em seu capítulo 7, artigo 226, parágrafo sétimo, cumpre ao estado propiciar recursos educativos e científicos para o exercício do planejamento familiar como livre decisão do casal e/ou indivíduo, sendo vedada qualquer forma coercitiva por parte das instituições públicas ou privadas.
Recentemente foi sancionada, com vetos, a Lei de número 9.263, de 12 de janeiro de 1996, que trata do planejamento familiar, estabelece penalidades e outras providências, que no ensejo de regulamentar a prática do planejamento familiar, através dos vetos aos dispositivos dos artigos 10, 11, parágrafo único do artigo 14 e do artigo 15, constitui no presente momento, embora com dificuldades de interpretação, o instrumento legal que delimita a prática de anticoncepção cirúrgica.
Até recentemente as bases ético-legais da anticoncepção cirúrgica indicavam esta prática associada a indicações médicas, dentro de um conceito de rico reprodutivo, especialmente embasada em:

Código Penal:

Artigo 129: — ofender a integridade corporal ou a saúde de outrem — pena de detenção de três meses a um ano.
Parágrafo segundo: — se resulta ...
      3: — Perda ou inutilização de membro, sentido ou função: —                pena de detenção de dois a oito anos.
Artigo 132: — expor a vida ou a saúde de outrem a perigo direto ou iminente — pena de detenção de três meses a um ano, se o fato não constitui crime mais grave.

Código de Ética Médica:

Artigo 43: — Descumprir legislação específica nos casos de transplantes de órgão ou tecidos, aborto ou esterilização.
Artigo 67: — Descumprir o direito do paciente de decidir livremente sobre método contraceptivo ou conceptivo, devendo o médico sempre esclarecer sobre a indicação, a segurança, a reversibilidade e o risco de cada método.

Processo Consulta número 83/90: — Conselho Federal de Medicina (CFM):
     ... A vasectomia e a esterilização tubária são procedimentos cirúrgicos, e como tais, atos médicos invasivos e mutiladores de funções orgânicas, devendo portanto ter sua indicação fundamentada exclusivamente em aspectos clínicos. Além do mais, por seu caráter definitivo, deve ter sua indicação restrita, como último recurso terapêutico e não como procedimento de rotina ou de primeira escolha ...

Na atualidade, há necessidade imperiosa na determinação de instrumentos para prática da anticoncepção cirúrgica, compatibilizando-se todo acervo preexistente com a Lei 2.263/96, que se refere nos seus dispositivos no capítulo 2: — dos crimes e penalidades, aos parágrafos primeiro e segundo do artigo 29 do decreto:—Lei número 2.848/1940 do código penal, na lei número 2.889/1956 e nos artigos 159, 1.518 e 1.521 e seu parágrafo único do Código Civil, combinados com o artigo 63 do Código do Processo Penal; ainda no capítulo 3: — das disposições finais, — refere-se subsidiariamente o decreto-lei número 2.040/1940 do Código Penal, nos artigos 29 e parágrafos primeiro  e segundo, artigo 43 caput e incisos 1, 2 e 3; artigo 46, caput e parágrafo único; artigo 47 caput e incisos 1, 2 e 3; artigo 48, caput e parágrafo único; artigo 49, caput e parágrafos 1:- e 2; artigo 50, caput, parágrafo primeiro e alíneas do parágrafo segundo, artigo 51, caput e parágrafos primeiro e segundo; artigo 52; artigo 129, caput e parágrafo primeiro, incisos 1, 2 e 3, parágrafo segundo, incisos 1, 2 e 3 e terceiro.
Estas considerações imputam a qualquer regulamentação institucional ou individual na prática da anticoncepção cirúrgica, a estrita observância da Lei de número 9.263/96, especialmente no previsto nos artigos 16, 17, 18, 19, 20 e 21 que, resumidamente, exigem a notificação compulsória, proíbem a indução dolosa, responsabilizam os gestores institucionais quanto a esterilização, entendendo-se, por interpretação, que esta prática está restrita a critérios médicos com enfoque de risco reprodutivo.

INDICAÇÕES:

Todas as candidatas selecionadas para a anticoncepção cirúrgica voluntária devem ser submetidas, obrigatoriamente, ao estudo da cérvice uterina e avaliadas se estão em condições de saúde física e emocional. São informadas da irreversibilidade do método, como também das remotas possibilidades de complicações que, de modo geral, são de menor gravidade.
A avaliação clínica pré-operatória fundamenta-se, basicamente, na história médica e no exame físico, com alguns exames complementares que podem variar de acordo com o caráter individual da mulher. No momento atual, além dos exames rotineiros pré-operatórios, solicitamos uma ultra-sonografia pélvica, pela possibilidade de detectar uma patologia que não tenha sido diagnosticada por ocasião do exame físico, evitando, desta maneira, algumas possíveis complicações.
O arrependimento posterior por parte da mulher ocorre, quase sempre, quando ela não é bem orientada em relação a irreversibilidade do método e, quando o procedimento cirúrgico é realizado em circunstâncias, tais como: instabilidade emocional, pós-parto imediato, troca de parceiro recente, idade abaixo dos 30 anos e desconhecimento das opções anticonceptivas reversíveis.
Quando indicar ou aceitar, com fins anticonceptivos, o ato cirúrgico voluntário?
No nosso país, cujas estatísticas oficiais demonstram elevadas as taxas de realização do método, como também temos conhecimento de sua grande aceitação por parte das mulheres, estas condições fazem com que reflitamos sobre o assunto.
Nos serviços universitários, de um modo geral, a indicação do método restringe-se às mulheres com mais de 30 anos de idade e com prole definida, quando por ocasião de uma cirurgia tocoginecológica ou em portadoras de patologias que contra-indicam uma gestação. Nesta última, após ser aprovada pela comissão de ética da disciplina. Na clínica privada, a consciência de cada profissional comanda as indicações. De modo geral é realizada sem grandes problemas quando solicitada pela mulher com a anuência do parceiro. Nos poucos serviços de Planejamento Familiar (PF) existentes no Brasil vários critérios são determinados para a utilização do método. No Instituto de Reprodução Humana de Pernambuco (IRHPE), serviço de Planejamento Familiar sem fins lucrativos, não mais funcionando por falta de verbas, no período de 1984 a 1989, utilizavam-se os seguintes índices de aprovação:
Primeiro:) idade mais+ número de gestações mais+ número de filhos vivos com mais de um ano mais+ tempo de vida sexual com o último parceiro mais+ classificação económica maior ou igual que 45;
Segundo:) idade versus número de filhos vivos maior ou igual a 90;
Terceiro:) mulheres com  35 anos ou mais de idade (independente dos anteriores);
Quarto:) idade versus número de filhos com mais de um ano maior ou igual a  70.
OBS.: Exceção para determinadas patologias e, ainda, os casos especiais.

No Brasil, as mulheres que pertencem a baixa classe socioeconômica são as que têm maior prole e, consequentemente, as que mais necessitam do método. Porém, a grande maioria não tem acesso aos serviços.
Apesar da proposição ser antiga, acreditamos firmemente que a criação de novos serviços de Planejamento Familiar daria maior oportunidade para os casais de baixa renda. Eles poderiam planificar suas famílias e, quando bem indicada pelo profissional de saúde e aceita pelo casal, a anticoncepção cirúrgica ser realizada. Diante destes fatos, urge a normatização desta prática no nosso meio.

MOMENTO DO ATO CIRÚRGICO:

1.    Por ocasião da operação cesariana:
Não indicamos a cesariana com fins de anticoncepção, a não ser em casos de elevado risco gestacional.
2.    No pós-parto:
Imediato: é realizado na região periumbilical, pela técnica de Sauter.
Tardio: pratica-se o método através de uma minilaparotomia até alguns dias pós-parto.
3.    Cirurgia eletiva:
Via Abdominal: pelos vários métodos que serão analisados
ulteriormente.
Via Vaginal
 4.    Anterior: — por ocasião de uma cirurgia para cura de cistocele.
 5.    Posterior: — em geral, realizando-se a fimbriectomia.
 6.    Em qualquer outro período.
Utilizamos sempre a minilaparotomia ou a laparoscopia.

MÉTODOS: — VIAS DE ACESSO:

São os seguintes que podem ser utilizados:
 1.    Laparotomia.
 2.    Minilaparotomia.
 3.    Laparoscopia.
 4.    Colpotomia.
 5.    Culdoscopia (excepcionalmente).
 6.    Histeroscopia.

Laparotomia: Não vemos qualquer razão em realizá-la, unicamente, com fins anticonceptivos.

Minilaparotomia: (Osathananch -1973). Após o esvaziamento vesical é realizada uma incisão transversa suprapúbica, não maior do que 3 cm, com a mulher na posição ginecológica, em Trendelenburg e os joelhos situados na mesma altura do abdome. A cirurgia é precedida da colocação intracervical da alavanca de Vitoon, que tem as funções de elevar e orientar o útero.
Pode ser realizada sob anestesia local, apesar de assim não procedermos. Nas puérperas, até 36 horas após o parto, utilizamos a via infra-umbilical com a mulher em decúbito dorsal.

Laparoscopia: Procede-se como qualquer outra indicação do método, utilizando-se a via transumbilical. A obstrução tubária pode ser conseguida através da eletrocoagulação bipolar. Com a descarga elétrica, realizando-se duas queimaduras, consegue-se a ruptura da tuba com total separação dos cotos.
A segunda modalidade, a qual merece nossa preferência, é caracterizada pela inserção do anel de silástico de Yoon na porção ístmica-ampolar da trompa.
Uma terceira opção é realizada à custa da fixação de um grampo de metal (clipe de Hulka), formado por duas pequenas mandíbulas serrilhadas, obedecendo-se os mesmos critérios da anterior. Para o pneumoperitônio utilizamos o dióxido de carbono (C'O'2) ou o óxido nitroso (N2O).
A anestesia empregada, na quase-totalidade dos casos, é a local seguida de sedação sob controle do anestesiologista.
Este método muito deve a Anderson, (Estados Unidos da América-1937), a Palmer (França-1960) e a Steptoe (Reino Unido-1967).
A laparoscopia juntamente com a minilaparotomia são os dois métodos que mais utilizamos com fins anticoncepcionais.

Colpotomia: Este método pode ser utilizado quando a mulher é submetida a um procedimento cirúrgico pela via vaginal.
Anterior (Purandare, 1943): — na cura cirúrgica de cístocele em posição ginecológica de Fowler suspende-se a bexiga até a prega peritoneal (espaço vesicouterino) abrindo-se o peritônio e realizando-se a oclusão tubária pelas técnicas mais convencionais.
Posterior (Duhrssen-1895): — de um modo geral, por esta via, realiza-se a fimbriectomia.
Culdoscopia. Técnica desenvolvida por Decker, em 1942, que consiste na introdução do culdoscópio através de uma incisão no fundo-de-saco de Douglas, com a mulher em posição genupeitoral.
Na prática, em geral, não é mais realizada.

Histeroscopia: Desde o início da década de 70 vem-se realizando a oclusão dos óstios tubários, pela via transcervical, através da inserção de um eletrodo que recebe uma corrente de coagulação, procedendo-se antes a distensão da cavidade uterina. Eventualmente necessita-se de mais sessões para se obter a obliteração total das trompas. Cita-se também a utilização de soluções cáusticas com agentes químicos, como a quinacrina e o fenol. Porém, temos que destacar os seus efeitos nocivos, os quais tornam a técnica desaconselhável. Mais recentemente a escola francesa tem estimulado através deste método, visando à reversibilidade, a colocação de um artefato de silicone ocluindo os óstios tubários, que pode ser retirado a qualquer momento. No Brasil, poucos profissionais têm experiência com a técnica. Todas elas, por este método, requerem mais estudos para serem estabelecidas as consequências a longo prazo.
A preferência do método pode ser influenciada por vários fatores, entre os quais, a experiência e o grau de treinamento do profissional e ainda o momento do ato cirúrgico.

Salpingectomia:

Não vemos razão alguma em realizarmos a salpingectomia bilateral com fins anticonceptivos. Pelo contrário, com esse procedimento iremos lesar, de uma forma importante, o sistema vascular, determinando uma disfunção ovariana.

Ovariopexia:

Método em desuso, vale pela citação.

Histerectomia:

Algumas considerações tornam-se necessárias:
Entre 1950 e 1970, nos Estados Unidos da América, grupos se dividiram entre a histerectomia e a ligadura tubária como método anticonceptivo. Os primeiros recomendavam a histerectomia baseados no fato de que, após a ligadura tubária, as mulheres apresentavam alta incidência de problemas ginecológicos, terminando, por vezes, na realização ulterior da histerectomia.
Williams estudaram 200 pacientes entre 1926 e 1948, chegando à mesma conclusão. Esses estudos devem ser avaliados com cuidado, tanto pela técnica empregada como pela faixa etária das pacientes que era bastante elevada. Outros estudos mais recentes demonstraram que a histerectomia não deve ser realizada como método cirúrgico na anticoncepção feminina devido às frequentes complicações, quando comparada com os outros métodos.
Em 1982, Dicker  estudaram 1851 mulheres histerectomizadas, no período de 1978 a 1981, sob a orientação do Centro de Controle das Doenças (CDC) de Atlanta-Estados Unidos da América. Apesar do grupo ter sido selecionado, as complicações foram muitas: 42,8%, nas histerectomias abdominais e 24,5%, nas vaginais.
Laros e Work, em dois hospitais universitários americanos, estudando um grupo de mulheres histerectomizadas com fins anticonceptivos, encontraram 40% de problemas.
Bey, em 1993, comparou a morbidade entre os grupos em que foram realizadas ligaduras tubárias através de uma cesariana ou da histerectomia, concluindo não haver diferença significativa entre os dois métodos.
Essas considerações reforçam a nossa opinião de não aceitarmos a histerectomia como método anticonceptivo.
Em casos excepcionais, na presença de alguma patologia uterina associada (mioma, prolapso genital, etc.), podemos indicar a histerectomia como complemento da terapêutica, servindo então como método anticonceptivo.
Em síntese, com a simplificação do método através da laparoscopia e da minilaparotomia, não indicamos qualquer outro processo cirúrgico.

TÉCNICAS EMPREGADAS:

Os objetivos seriam a busca da melhor eficácia (cotos bem afastados, dificultando a possibilidade de uma recanalização espontânea) e os cuidados em não prejudicar a função ovariana (não lesar a vascularização da mesossalpinge).
As técnicas mais empregadas são:
.•    Madlener (1919): consiste no esmagamento e ligadura da porção ístmica-ampolar da tuba, com fio inabsorvível, formando uma alça.
Não atende totalmente ao primeiro objetivo, havendo ainda a possibilidade da formação de uma área de necrose.
.•    Pomeroy (1929): divulgada por Bishop, em 1930, é realizada pela apreensão da tuba proximal, seguida da transfixação do meso, em região praticamente avascular, com fio absorvível e sutura das duas porções da tuba, formando-se uma alça de aproximadamente 6 mm; que é seccionada imediatamente acima da fixação. Como rotina, apreendemos separadamente os dois cotos e os fixamos com fio inabsorvível fino. Com esta técnica os cotos posteriormente ficaram afastados entre si, diminuindo a possibilidade de recanalização espontânea. E técnica ainda mais eficaz que a anterior.
Apesar de só fazermos uso das técnicas acima descritas (são simples e eficazes), passaremos a enfocar, genericamente, algumas outras técnicas que têm os seus seguidores.

.    •Irving (1924): consiste em seccionar o coto proximal da tuba entre duas ligaduras e em seguida sepultá-lo na parede posterior do útero. O coto distal é implantado na mesossalpinge.
.    •Aldridge (1934): tentando obter a esterilização temporária, o autor idealizou a técnica. A porção fímbrica da trompa é sepultada entre folhetos peritoneais do ligamento com fio inabsorvível.
.     •Kroener (1935): divulgada em 1969, consiste na fimbriectomia, que pode ser realizada pelas vias abdominal e vaginal. Para tal procedimento deve ser usado fio inabsorvível. A hidrossalpinge é uma das suas complicações.
.     •Uchida (1961): — técnica ainda mais complexa que a de Irving, tem como principal tempo cirúrgico o sepultamento da porção proximal da tuba no ligamento largo. A fixação é realizada com fio inabsorvível.

COMPLICAÇÕES DA LIGADURA TUBÁRIA:

As complicações variam de acordo com a experiência e o grau de treinamento do profissional, bem como da estrutura dos serviços hospitalares e de Planejamento Familiar. São pouco frequentes e, quando ocorrem, de modo geral, são de discreta gravidade.
Elas ainda podem variar em relação à técnica, ao método e à via de acesso empregados.
Enfocaremos, a seguir, as principais complicações relacionadas a minilaparotomia e a laparoscopia, bem como as que podem ocorrer quando o procedimento é realizado por ocasião de uma cesariana ou no período imediato ao parto vaginal. Estes métodos são responsáveis pela quase-totalidade das ligaduras tubárias.

.•    Minilaparotomia: ratificamos que, em qualquer método, as complicações ocorrem de uma maneira inversa à experiência do médico e à qualidade do serviço.
Como eventuais complicações, cabe-nos assinalar as decorrentes de uma hemorragia (inerentes a qualquer ato cirúrgico); de uma perfuração uterina (na colocação da cânula de Vitoon e, de um modo geral, sem maiores consequências); e de uma lesão vesical (os cuidados com a posição da paciente e o esvaziamento vesical prévio são fundamentais para que isso não ocorra). Infecções pélvicas; a formação de abscesso pélvico é ainda mais rara e com maiores possibilidades de ocorrer por ocasião de uma colpotomia; e lesões de alças intestinais e de epíplon, que são complicações de caráter excepcional.
.    •Laparoscopia: quando ocorrem, em geral, são mais graves do que nos outros métodos utilizados. Os acidentes ocasionados pela punção como hematomas e enfizema subcutâneo; os causados pela introdução do trocarte (lesões de vasos e de intestinos); as queimaduras, advindas da eletrocoagulação; as rupturas da tuba ou do mesossalpinge decorrentes de aderências pélvicas oude manuseio inadequado; e as complicações relacionadas à anestesia. Estas últimas podem ser agravadas pela posição de Trendelenburg e pela introdução do gás, podendo levar até a uma embolia pulmonar.
.    •Transcesariana: a vascularização aumentada com a embebição característica da gravidez promove uma possibilidade de sangramento, como também de lesão da estrutura vascular, prejudicando a circulação ovariana.
É óbvio que a cesariana apresenta complicações inerentes à própria cirurgia e, consequentemente, o fato de se realizar a operação com fins anticonceptivos aumenta, sobremaneira, a morbidade. Apesar de, em algumas situações, ser quase uma imposição da gestante e os conceitos de cada profissional poderem variar, não é coerente concordarmos com esta indicação.
.•    Pós-parto vaginal (operação de Sauter): como citamos anteriormente no pós-parto imediato podemos utilizar este método através de uma incisão transversa subumbilical pela técnica de Pomeroy. De modo geral, as complicações são raras e a indicação dependerá, em muito, da experiência do profissional com esta via de acesso.
No Instituto de Reprodução Humana de Pernambuco (IRHPE), no período de janeiro de 1984 a junho de 1989 foram
realizadas, com fins anticonceptivos, 1.066 minilaparotomias (técnica de Pomeroy) e 388 laparoscopias (anéis de Yoon), totalizando 1.454 procedimentos.
É importante ressaltar que neste período foram treinados em Planejamento Familiar 101 profissionais médicos de Pernambuco e de outros Estados brasileiros. As possibilidades de ocorrerem complicações no treinamento são muito maiores. Foram elas:

Complicações Cirúrgicas:                       Número        % Perfuração uterina:                                   17                 1,16
Lesão vesical:                                            03                  0,2
Esgarçamento das trompas:                     09                  0,6
Embolia pulmonar:                                    01                   0,06
Fasciite necrosante:                                  01                   0,06
 Infecção da ferida cirúrgica                      11                   0,75         

OBS.: Não houve óbito.

índice de Falhas:
Laparoscopia (388)                      Número                        %               Gestação tópica:                           02                                0,52          
Gestação ectópica:                       01                                0,26
                                                                                            0,78        
Minilaparotomia (1.066)               01                                 0,09           

Complicações Anestésicas:
Cefaléia: 39 casos (3,77%)

Nas minilaparotomias foram realizadas 1.034 mini-raques* e 32 mulheres foram submetidas a anestesia local mais+ sedação.
Nas laparoscopias, praticamente todas as mulheres (386) foram submetidas a anestesia local mais+ sedação, enquanto em duas administrou-se o bloqueio peridural.

*O anestesiologista introduz no canal cefalorraquidiano a quantidade de 50 mg (meia ampola) de xilocaína pesada a 5% (hiperbárica) através de uma agulha número 6. As pacientes são bem hidratadas (mais+ 2.000 ml de soro) e permanecem em repouso, "absoluto" no decúbito dorsal, até a alta médica, o que ocorreu, na quase-totalidade dos casos, no mesmo dia, com menos de dez horas.


Síndrome Pós-Ligadura Tubária:

Há algumas décadas, vários estudos têm sido desenvolvidos tentando comprovar ou não a existência da síndrome; o tema permanece controverso. Ressaltem-se algumas condições que podem distorcer os resultados de algumas pesquisas, tais como:
 1.    As pacientes estudadas são de ambulatórios de ginecologia que procuram os serviços exatamente pelas alterações menstruais.
 2.    A anticoncepção cirúrgica realizada em mulheres com mais de 35 anos de idade, período no qual algumas já apresentam sinais de insuficiência ovariana.
 3.    Mulheres em que são realizadas a ligadura tubária e que faziam uso durante muito tempo da anticoncepção hormonal oral combinada.


Porém, a grande maioria dos estudiosos no assunto acredita que as alterações menstruais só ocorrem quando há lesão da vascularização tubo-ovariana.
Na clínica diária a hipermenorréia e a hipermenorragia são mais comumente relatadas quando a anticoncepção cirúrgica é realizada durante a operação cesariana ou no pós-parto vaginal imediato, situações em que os vasos tubáricos estão engurgitados. As disfunções menstruais também são mais observadas nas mulheres que foram submetidas a salpingectomia bilateral, e consequente lesão das artérias tubárias.
Em nossa opinião, a técnica empregada na ligadura e secção das tubas é de capital importância para o problema.
Com os conhecimentos adquiridos sobre a irrigação dos ovários e tubas e procedendo a ligadura tubária sem envolver vasos sanguíneos importantes com uma alça que não ultrapasse os 7 mm, na região ampolar não observamos alterações significativas do ciclo menstrual. Esta também foi a experiência do Instituto de Reprodução Humana de Pernambuco em 1.066 minilaparotomias, nas quais a técnica utilizada foi a de Pomeroy.

CONTRA-INDICAÇÕES:

Em geral, estão restritas à laparoscopia. Elas podem ser divididas em:

Absolutas:
 1.    Patologia pulmonar.
 2.    Patologia cardíaca.
 3.    Obesidade exagerada.
 4.    Múltiplas cirurgias abdominais.
 5.    Hérnia diafragmática.

Relativas:

 1.    Cicatrizes medianas.
 2.    História de doença inflamatória pélvica aguda.
 3.    Hérnias umbilical ou incisional.

É óbvio que variações ocorrem dependendo da experiência, bem como do bom senso profissional, lembrando que nem sempre o procedimento é realizado por um grande especialista.

RECOMENDAÇÕES:

A Comissão Nacional de Reprodução Humana (CNRH) da FEBRASGO, reunida em Brasília (1983) para abordar o tema a "Ligadura Tubária", recomendava nas suas conclusões:
 1.    Substituir por.
 2.    Boa aceitação.
 3.    Complicações excepcionais.
 4.    Método reversível, embora realizado com intenção definitiva.
 5.    Execução simples, recomendando-se a ligadura e secção ao nível do terço proximal.
 6.    Relação benefício-custo favorável.
 7.    Recomendado preparo do casal.
 8.    Recomendada a adoção de formalidades legais.
 9.    A época adequada para execução deve ficar a critério do médico.
 10.    Idade ou tamanho da família são critérios determinados pelo casal.
 11.    Síndrome pós-ligadura é de existência duvidosa.
 12.    Aspectos Éticos: — não há questão de natureza essencialmente ética envolvida na esterilização voluntária.
 13.    As questões levantadas em nome da ética dizem mais diretamente respeito a outros valores culturais.

CONCLUSÕES:

O Comité Nacional de Reavaliação dos Métodos Anticoncepcionais da FEBRASGO promoveu na sua décima-quinta Reunião, realizada em Curitiba (1994) debate sobre assunto "Sequelas da Anticoncepção Cirúrgica", tendo elaborado e divulgado as seguintes conclusões:
 1.    As sequelas da anticoncepção cirúrgica não são frequentes e, quando ocorrem, geralmente são de menor gravidade;
 2.    A Ligadura tubária realizada nos períodos pós-parto (particularmente durante a operação cesariana) e pós-abortamento têm maiores possibilidades de ocasionar complicações e sequelas;
 3.    Não existe indicação para realização da cesariana com a finalidade de se fazer a ligadura tubária;
 4.    A maior parte da literatura médica até o presente momento não nos permite afirmar que ligadura tubária traga como consequências: dor pélvica, irregularidades menstruais e/ou varizes pélvicas (síndrome pós-ligadura);
 5.    A prática médica tem mostrado que um considerável número de mulheres solicita a reversão da anticoncepção cirúrgica. O esclarecimento prévio, a oferta de outras medidas contraceptivas e a realização da esterilização no momento oportuno, minimizam esta possibilidade;
 6.    A anticoncepção cirúrgica deve ser considerada como um método definitivo.