ANTICONCEPÇÃO DE EMERGENCIA

INTRODUÇÃO:

O Planejamento Familiar teve seu reconhecimento mundial como direito humano básico a partir da Primeira Conferência Internacional Sobre Direitos Humanos, realizada no ano de 1968, em Teerã. Foi caracterizado como ação de saúde pública na Declaração de Alma-Ata em 1979, resultado das mudanças comportamentais da população frente ao exercício da sexualidade, surgida da chamada revolução sexual, que desvinculou a função sexual da atividade reprodutiva. Práticas e atitudes, frente a este exercício de sexualidade, impuseram a colocação de métodos à disposição dos indivíduos e/ou casais, a oportunidade de decisão sobre o número e o espaçamento dos filhos, legitimando a realização dos seus desejos sexuais.

Todo um acervo documental de antecedentes universais compõe preceitos que viabilizam aos profissionais de saúde, investigadores e indústrias uma constante atuação no desenvolvimento de novas tecnologias na assistência à concepção e anticoncepção.

Dentro deste contexto, na resposta a situações específicas, desenvolveu-se a anticoncepção de emergência, de extensa sinonímia (pílula pós-coital, pílula do dia seguinte, intercepção, etc.), que constitui uma metodologia anticonceptiva alternativa, de caráter excepcional, cuja utilização deve ser resguardada a situações especiais.

 

HISTÓRICO:

De cronologia pouco precisa, os princípios da anticoncepção de emergência datam, sem dúvida, de alguns séculos antes de Cristo, quando aparecem as primeiras indicações do conhecimento da responsabilidade do conteúdo da ejaculação com a procriação. A literatura antiga descreve vários procedimentos, de uso pós-coital, com a finalidade de prevenir a concepção, especialmente a movimentação pós-coital da mulher e o uso de substâncias com possíveis propriedades espermaticidas.

Os Hebreus sugeriam que, logo após o intercurso sexual, as mulheres teriam que adotar a posição supina, praticar corridas fazendo movimentos bruscos, no sentido de eliminar o ejaculado e evitar a gravidez. Lucrecius (Roma 98 a 55 antes de Cristo) indicava que a imediata retirada das prostitutas da cama evitava a ocorrência de gestação nessas mulheres. Soranos (Ephesus 99 a 138 depois de Cristo), considerado um dos melhores ginecologistas da antiguidade, sugeria exercícios específicos pós-coital para garantir a ausência do ejaculado no útero.

Várias outras sugestões como as de Rhazes (Século 9), de Avicenna (980 a 1037) e de Saint Thomas de Aquino (1225 a 1274) descrevem procedimentos com finalidade concepcional ou anticoncepcional, em alguns casos com adição de princípios de magia ou superstições.

A primeira fórmula idealizada para anticoncepção pós-coital encontra-se em Papiro Egípcio - O Ebers, datado de 1550 antes de Cristo, que consistia no uso de uma combinação de vinho, alho e fel, aplicada logo após o coito, em forma de ducha vaginal, que apresentaria melhor performance, se antecedida de fumigação pré-coital com cera e carvão. No mesmo período, na índia, injeções pós-coitais com água quente, associadas ou não a outras substâncias, eram indicadas com as mesmas finalidades. As duchas vaginais tiveram grande divulgação a partir do século 17, incluindo o desenvolvimento de diversos aparelhos com esta finalidade. Coube a Charles Knowlton (1800 a 1850) a grande popularização desta metodologia que, até o presente momento, tem uso em algumas comunidades.

Através dos anos, várias substâncias foram recomendadas com finalidade anticonceptiva pós-coital, bem como vários dispositivos foram desenvolvidos para duchas vaginais. Rozenbaum (1985) refere o primeiro estudo científico, realizado nos Estados Unidos da América, em 1939, demonstrando incidência de 36 gestações por 100 usuárias/ano, com o uso deste método.

As primeiras referências ao uso de esteróides sexuais na prevenção da gravidez no pós-coito descrevem-se na década de trinta, em animais, e, apenas a partir de 1963, Morris e Wagenen anunciaram o uso de 50 mg de dietilestilbestrol por quatro a seis dias após o intercurso sexual, o que constituiu o início da anticoncepção hormonal de emergência, embora esta droga tenha sido banida já algum tempo do arsenal.

Desde então, diversas substâncias, esteróides e não esteróides, têm sido descritas para prevenção pós-coital da gravidez, bem como a possibilidade da inserção pós-coital do dispositivo intra-uterino como metodologia aceitável e eficaz.

 

MARCO CONCEITUAL:

No Brasil, estimamos que mais de dez milhões de mulheres estão expostas à gravidez indesejada, seja por uso inadequado dos métodos anticoncepcionais ou por falta de conhecimento e acesso aos mesmos. Embora, ao compararmos a prevalência de uso de anticonceptivos, possamos alinhar-nos com os países desenvolvidos, quando realizamos uma análise qualitativa colocamo-nos bem próximos aos países subdesenvolvidos, nos quais estes indicadores causam profundas preocupações. Alguns trabalhos demonstram que até 40% das mulheres que usam métodos anticonceptivos para os quais apresentam inadequações e, embora não sendo regra geral, não apresentariam diferenças significativas se os obtivessem através de prescrição médica ou não.

Os critérios de risco reprodutivo estão sobejamente divulgados e, muitas vezes, são extemporâneos, podendo ser otimizados em relação ao planejamento de uma gestação em período mais indicado e com menores riscos. Estimamos que 25% das gestações são indesejadas e, destas, 50% terminam em abortamentos provocados. Apenas o Sistema Único de Saúde - SUS (1995) atendeu 266.709 casos de curetagem pós-aborto, constituindo a quinta causa de internação na área específica, que contribui com aproximadamente 9% das mortes maternas e 25% dos casos de esterilidade de causa tubária.

É razoável pensarmos que grande número das gestações indesejadas decorrem da falha específica, ou mais, por uso inadequado do método anticoncepcional, bem como da ausência de orientação específica da(o) usuária(o) na solução deste problema. Nos extremos da vida reprodutiva (adolescência e climatério pré-menopáusico) associam-se às demais causas, barreiras culturais, comunitárias e médicas, aumentando ainda mais a exposição destes grupos a uma gravidez indesejada.

Portanto, dentro deste contexto, acreditamos ser a anticoncepção de emergência encaminhada de maneira adequada, dentro dos limites exatos da assistência ao planejamento familiar, no âmbito das ações básicas específicas, metodologia apropriada para situações especiais de assistência à anticoncepção.

 

INDICAÇÕES:

A própria conceituação caracteriza a anticoncepção de emergência como procedimento de caráter excepcional.

As indicações principais estão pendentes a estas características e podem resumir-se em:

 1. Relação sexual não planejada e desprotegida (comuns em adolescentes).

 2. Uso inadequado de métodos anticoncepcionais.

 3. Falha anticonceptiva presumida.

 4. Violência sexual (estupro).

À semelhança de qualquer metodologia anticonceptiva, o procedimento deve ser precedido de avaliação quanto a riscos e benefícios, resguardando-se as contra-indicações específicas de cada método e/ou droga, bem como o criterioso respeito à opção da usuária.

Embora não tenhamos no País uma definição ético-legal sobre a anticoncepção de emergência, vasta divulgação na literatura nacional e internacional tem permitido a alguns serviços e/ou profissionais de saúde a sua aplicação e tendo em vista a importância e oportunidade do momento, urge uma definição oficial.

 

MECANISMO DE AÇÃO:

A anticoncepção de emergência pode envolver uma ou mais fases do processo reprodutivo, interferindo na ovulação, na espermomigração, no transporte/nutrição (gametas e/ou ovo), na fertilização, na função lútea, e na implantação. Identificamos claramente uma diferença da metodologia com o abortamento eletivo já que neste visamos especificamente a interrupção do processo gestacional, enquanto naquela espera-se alterações da fenomenologia reprodutiva.

A ocorrência de uma gravidez depende de uma sequência de eventos que envolvem todos os complexos mecanismos da endocrinologia reprodutiva masculina e feminina, dos quais salientamos a ascensão dos espermatozóides pelo sistema canalicular feminino, a fertilização do ovócito, o ovo transporte e a nidação endometrial. Na fisiologia normal a fertilização

ocorre na ampola tubária até aproximadamente 72 horas após o intercurso sexual. Ocorrendo condições favoráveis à implantação do blastocisto (em média após 3 dias de ovo transporte), esta ocorrerá em torno do sexto dia do período pós-ovulatório. A este processo somam-se as trocas materno-ovulares necessárias para sustentação e evolução da gravidez.

Dixon calcula que a probabilidade de ocorrência de gravidez, tendo-se como base os dias da ovulação e do intercurso sexual, varia de 2,5% para o sexto dia que a antecede, atingindo o máximo de 17,3% no pré-ovulatório imediato e decrescendo até 0,5% no quarto dia subsequente à ovulação. Rowlands estima um máximo de 30% de ocorrência de gravidez após relação sexual única no período periovulatório.

A opção por regimes com uso de estrogênios e/ou progestogênios tem como principais mecanismos de ação a irrupção temporária na produção hormonal, disfunção luteal e ação direta dos hormônios exógenos administrados com as consequentes alterações nos fenómenos biológicos que culminam com a concepção. Esta inadequação é pendente ao tempo de uso e dose empregada, tendo seus efeitos verificados na fecundação ou na nidação. Outras substâncias (danazol, mifepristone, etc.), ademais da possibilidade de atuação com mecanismos similares aos esteróides sexuais, atuam mais especificamente no mecanismo de nidação.

Os dispositivos intra-uterinos, quando inseridos até cinco dias após a relação sexual desprotegida, também apresentam boa eficácia na prevenção da gravidez indesejada, tendo sua ação tempo-dependente desde a interferência no transporte tubário, na capacitação de gametas, na lise de gametas e ovo, até a reação inflamatória no endométrio que pode impedir a nidação.

 

EFICÁCIA:

O risco de gravidez para cada relação sexual não protegida varia de 0 a 26%, dependendo do período da deposição ejaculatória com relação ao dia da ovulação. Este risco é alto nos três dias que antecedem a ovulação, no dia da ovulação e no primeiro dia subsequente, chegando, nestes períodos, a variáveis de 15 a 26% de taxa de gravidez por cada exposição.

A análise de vários estudos sobre anticoncepção de emergência, com uso de anticonceptivos hormonais em dose aguda, aponta para uma redução de incidência de gravidez em torno de 75% sobre o risco calculado. Os resultados obtidos com Danazol são similares e com o uso de progestogênio isolado tem menor eficácia.

Um grande número de estudos credita uma alta eficácia na prevenção da gravidez quando da inserção do dispositivo intra-uterino em período pós-coital, que parece não apresentar diferenças de resultado pendentes ao período ovulatório, mas do tempo decorrido até o procedimento (inserções após o décimo dia).

 

PROCEDIMENTOS:

Baseados na fisiologia da reprodução e nos princípios da anticoncepção de emergência, alguns critérios devem ser estabelecidos para o uso desta metodologia, quais sejam:

 1. Deve ser estabelecido até 72 horas após o coito desprotegido.

 2. Deve ser procedimento de exceção pois a habitualidade pode estabelecer graves consequências às usuárias.

 3. Deve ter ampla divulgação, de garantido acesso, tendo em vista o caráter emergencial.

 4. A eficácia é tanto maior quanto mais precoce estabelecer-se o procedimento.

 

ESTROGÊNIOS E/OU PROGESTOGÊNIOS:

Vários esquemas são propostos, embasados em ensaios clínicos, que a pendência de vários fatores apresentam resultados mais ou menos favoráveis. Os anticonceptivos hormonais orais, usados em doses mais elevadas, até 72 horas após o coito desprotegido, parecem constituir a melhor opção na ausência de contra-indicação ao seu uso. O "Regime de Yuzpe", que consiste na tomada de 100 microgramas de estinilestradiol  mais+ 500 microgramas de levonorgestrel, em duas doses, com intervalo de 12 horas, parece ser o mais adequado e com alta eficácia.

As pacientes deste esquema usarão em um dia o equivalente a 6,6 dias de pílula combinada com doses de levonorgestrel 150 mais+ estinilestradiol 30, quatro dias de uso da composição levonorgestrel 250 mais+ estinilestradiol 50 ou, ainda, dois dias de uso das pílulas de altas doses levonorgestrel 500 mais+ estinilestradiol 50. Embora a dose hormonal utilizada nesta metodologia seja comparativamente alta, a duração do tratamento proposto é bastante curta, o que, na ausência da habitualidade, minimiza os potenciais efeitos bioquímicos e fisiopatológicos possíveis. Apesar de existirem poucos estudos específicos quanto ao uso deste regime farmacológico, estes não demonstraram alterações significativas quando comparados com o uso regular dos anticonceptivos de baixas doses ou mesmo quanto ao antigo regime de 5 mg de etinilestradiol por 5 dias (dose de estrogênio 125 vezes maior que a utilizada no esquema de Yuzpe), especialmente com relação aos fatores de coagulação. Portanto, em pacientes com baixo risco de tromboembolismo, não existem contra-indicações ou precauções ao uso deste esquema terapêutico.

Com relação a pacientes portadoras de sintomas e/ou síndromes de natureza neurológica (parestesias, enxaquecas severas, vertigens, epilepsia focal, etc.), por correlação com alguns efeitos colaterais descritos, considera-se o uso do regime de Yuzpe com precaução.

Na lactação, as recomendações de restrição ao uso da anticoncepção hormonal combinada devem ser consideradas com maior rigor, por se tratar do uso de doses elevadas, em regime agudo, especialmente pela interferência na qualidade e na quantidade láctea. Em casos excepcionais de uso deste esquema, recomenda-se a suspensão da lactação direta por 48 horas como prevenção de sangramentos de supressão que podem ocorrer em lactentes do sexo feminino.

O antigo regime, com uso de altas doses de estrogênios, apontou, em alguns trabalhos, para ocorrência mais frequente de gravidez ectópica. Entretanto, com referência ao regime de Yuzpe, a grande maioria dos relatos não confirma aumento de incidência desta ocorrência, embora levando-se em conta uma eficácia aproximada de 75% para o procedimento, deva-se considerar a superioridade dos benefícios e a vigilância epidemiológica em pacientes sabidamente de riscos para gestação ectópica.

Uma das grandes preocupações com este procedimento foi a possibilidade de teratogênese, tendo em vista a comparação, ainda que frágil, com as pílulas usadas nos anos setenta que impunham risco relativo de aproximadamente 2%, em relação aos defeitos genéticos em gestantes que, inadvertidamente, as usaram. O embrião pré-implantado é marcadamente resistente à teratogenicidade dos agentes químicos, o que explica a ausência do aumento do risco relativo nas usuárias do esquema de Yuzpe, dentro dos preceitos já descritos, ou seja, até 72 horas após o intercurso sexual desprotegido. Por outro lado, considerando-se a eficácia e possibilidade de gravidez por relação sexual, apenas 2 a 3% das mulheres poderão ter gestação mantida após o tratamento. O grupo de consenso da Organização Mundial de Saúde (OMS), baseado em alguns estudos, sugere não ser a teratogênese preocupação adicional na anticoncepção de emergência.

A interação medicamentosa deve ser considerada, principalmente nas mulheres que usam drogas indutoras das enzimas hepáticas, anticonvulsivantes e rifampicina que necessitariam normalmente de maiores doses de esteróides para alcançarem os mesmos resultados periféricos. No entanto, quanto à anti-concepção de emergência, pelo curto período de uso, apenas deve ser resguardada a ação negativa dos hormônios sobre a droga interativa.

As contra-indicações comuns ao uso dos anticonceptivos combinados hormonais são, em sua imensa maioria, cronodependentes, o que efetivamente decresce os possíveis efeitos ominosos da anticoncepção de emergência, já que pacientes fumantes, maiores de 35 anos, obesas, hipertensas, etc., serão mais penalizadas por gestação indesejada, ao eventual uso do esquema de curto prazo.

Em pacientes com restrições ao uso de estrogênios, 750 microgramas de levonorgestrel, em duas doses, com intervalos de 24 horas podem ser indicados, com bons resultados, desde que empregados até oito horas após a relação sexual. O grande problema, relacionado à utilização do esquema unimedicado com progestogênio, prende-se às especialidades farmacêuticas em uso comercial no Brasil, que implicaria na ingestão de grande número de comprimidos de uma só vez.

A anticoncepção de emergência com regimes de estrogênios e/ou progestogênios tem no seu uso contra-indicações e precauções, que são similares ao esquema habitual, resguardando-se as vantagens pelo curto período de tempo de uso.

As náuseas e a emese são efeitos colaterais comuns na anticoncepção de emergência com o regime de Yuzpe, variando, segundo a literatura, entre 20 e 70% dos casos. Esta incidência pode ser minimizada com a ingestão das doses após as refeições e/ou uso de antieméticos. É necessário orientar as pacientes quanto à possibilidade de uso de dose adicional em caso de vómitos com eliminação dos comprimidos. Outras queixas menos comuns (cefaléia, mastalgia, dores abdominais) são referidas, mas tendem ao desaparecimento entre um e dois dias após o término da medicação.

A anticoncepção de emergência com hormônios provoca antecipação do fluxo sanguíneo, sendo comum alterações no padrão de sangramento do ciclo tratado. Em caso de persistência de sangramento anormal, deve ser afastada a possibilidade de gravidez.

 

OUTROS MEDICAMENTOS:

O danazol é um androgênio sintético que tem sido usado na anticoncepção de emergência, com similaridade ao regime de Yuzpe, na dose de 400 mg, Via Oral, em duas tomadas a intervalos de 12 horas, iniciadas até 72 horas após a relação sexual não protegida. Outros estudos descrevem regimes com doses maiores, que concursam com um aumento considerável de efeitos colaterais, o que inviabiliza estas proposições.

Ao considerarmos que a anticoncepção de emergência é conduta de exceção, drogas como o danazol ou similares, têm seu uso extremamente limitado no Brasil, tendo em vista o alto custo que fatalmente será imposto pelas especialidades farmacêuticas e apresentações comercializadas.

O mifepristone (RU 486), substância antiprogestínica que compete com a progesterona em nível de receptores, amplamente divulgado como provável opção para anticoncepção de emergência, com uso em dose única de 600 mg, ingerido até 72 horas após o intercurso desprotegido, tem apresentado, em alguns estudos, resultados razoáveis. Esta dose é a mesma usada em associação com prostaglandinas, com intuito de provocar o abortamento precoce, mas apresenta efeitos colaterais importantes. Por considerar esta dose alta, a O. M. S. acompanha neste momento estudos com doses menores de mifepristone. O mifepristone (RU 486) não tem registro no Brasil.

 

DISPOSITIVO INTRA-UTERINO, — DIU:

O DIU tem sua inserção recomendada preferencialmente para o período pós-menstrual imediato; no entanto, pode ser colocado em qualquer época do ciclo menstrual, afastada a gravidez.

Na anticoncepção de emergência, em particular os DIU's com cobre, são muito eficazes, desde que inseridos até o quinto dia pós-coital. As contra-indicações, efeitos colaterais e as precauções são comparáveis às outras indicações do uso do DIU; entretanto, é importante salientar que as pacientes que necessitam de anticoncepção de emergência, frequentemente não se enquadram nas melhores indicações deste método (adolescentes, risco elevado de DST, etc.). Ademais, as possibilidades de acesso a serviços que possam atender em situação emergencial com a colocação do DIU são restritas.

Alguns autores associam o uso dos DIU's, com a finalidade da prática de anticoncepção de emergência, assim como nos casos de inserção fora do pós-menstruo imediato por outros motivos, com maiores taxas de descontinuidade (razões pessoais, expulsões, menor eficácia, etc.).

 

CONSIDERAÇÕES:

De acordo com estimativas (IBGE, 1994 - COMIN, 1996), temos atualmente no Brasil 47.288.700 mulheres na faixa etária de 15 a 49 anos (idade fértil - OMS) e 8.508.500 adolescentes de 10 a 14 anos. Ao compararmos a prevalência do uso de anticoncepcional, de acordo com últimos dados disponíveis, nos últimos dez anos, tivemos um incremento de 65,8% (1986) para 76,2% (1996) com relação às mulheres reunidas em idade fértil, o que nos coloca como um dos países de maior prevalência em uso de métodos anticonceptivos. Por outro lado, podemos verificar, na mesma pesquisa, uma taxa de risco gestacional de 45% (nascimentos em mães menor que 18 anos, maior que 35 anos, com quatro ou mais filhos e/ou intervalos intergestacionais menores que dois anos), o que demonstra, numa análise simplificada, uma distorção na assistência à saúde reprodutiva, que sabemos multifatorial, mas aponta para adoção de medidas e atividades específicas para estes grupos de risco.

Estamos, no momento, convivendo com taxas globais de fecundidade, no Brasil, rapidamente decrescentes, menos acentuadas nas taxas de fecundidade proporcional de 35 a 49 anos e crescentes com referência aos grupos etários de 10 a 14 anos e de 15a 19 anos. Esta inversão nas taxas de fecundidade específicas acompanha-se de um aumento do número de gestações indesejadas e, consequentemente, do aumento dos casos de abortamentos nestes grupos populacionais, com sequelas provenientes destes fatos.

É, neste contexto, que a anticoncepção de emergência apresenta-se como uma das soluções desta situação, especial

mente por estes grupos serem os mais suscetíveis às gestações indesejadas. Ainda que esta metodologia seja conhecida, sua utilização, em todos os níveis de assistência (pública, privada, etc.), ainda é bastante restrita, pela pouca difusão entre os profissionais de saúde e potenciais usuárias.

Tendo em vista a simplicidade, acessibilidade, eficácia e segurança do regime de Yuzpe, achamos ser esta metodologia a mais adequada para difusão junto aos profissionais de saúde, acompanhada de adequada informação junto às usuárias.

A anticoncepção de emergência, assim contextualizada, constitui uma situação especial de uso dos anticoncepcionais hormonais orais já registrados e comercializados no Brasil, portanto aprovados, ainda que seja importante enfatizarmos a inconveniência da habitualidade do uso da metodologia.

Recomendamos, como esquema preferencial, o anticonceptivo hormonal oral monofásico, na dose de 100 microgramas de etinilestradiol mais+ 500 microgramas de levonorgestrel, duas doses iguais, com intervalo de 12 horas, iniciadas até 72 horas após o intercurso sexual desprotegido.

Na dificuldade de uso destas doses, usamos 450 mg de levonorgestrel mais+ 90 mg de etinilestradiol (três comprimidos das associações 150/30), duas doses iguais, com intervalo de 12 horas, iniciadas até 72 horas após a relação sexual desprotegida.

Ainda que por similaridade pudéssemos inferir que os anticonceptivos hormonais orais combinados, cujo progestogênio seja diferente do levonorgestrel, teriam as mesmas indicações, os dados da literatura mundial não permitem afirmações quanto à eficácia, tolerabilidade e segurança nestas alternativas.

A disponibilidade de metodologias e métodos anticoncepcionais modernos e eficazes, além da necessidade de procedimentos emergenciais na assistência específica à anticoncepção, justificam estes procedimentos, marcadamente diante de relações sexuais não planejadas (incluindo-se a violência sexual) e na falha anticoncepcional presumida.

A vasta literatura disponível fornece embasamento técnico-científico para a efetiva introdução desta tecnologia nas publicações oficiais da FEBRASGO, na normalização do Ministério da Saúde e em todos os materiais educacionais e/ou instrucionais para o planejamento familiar.

 

CONCLUSÕES:

 1. A anticoncepção de emergência é uma metodologia alternativa e de caráter excepcional.

 2. Este procedimento deve ser ampla e adequadamente divulgado junto aos profissionais de saúde, bem como no material educativo e/ou instrucional para planejamento familiar.

 3. Entre todos os procedimentos descritos, o anticonceptivo hormonal oral combinado monofásico na dose de 200 microgramas de etinilestradiol e 1.000 microgramas de levonorgestrel, divididos em duas doses iguais, com intervalo de 12 horas, iniciado até 72 horas após o intercurso sexual desprotegido (método de Yuzpe), deve ser preferentemente recomendado.

 4. A disseminação da informação sobre anticoncepção de emergência de maneira adequada constitui uma importante estratégia na diminuição da incidência da gravidez indesejada, consequentemente do abortamento provocado.

 5. Devem ser promovidas e estimuladas pesquisas operacionais sobre o tema, com finalidade de determinar-se melhores condições de acessibilidade e disponibilidade à população.