CONTRACEPÇÃO - AMAMENTAÇÃO

INTRODUÇÃO:

Nos últimos anos tem se dado maior importância à atenção das mulheres no período pós-parto, porque é reconhecido que este é um período crucial tanto para a saúde da mulher quanto do recém-nascido. O aleitamento materno e a anticoncepção são considerados fundamentais na atenção da mulher durante este período, entendendo que os serviços devem ser oferecidos dentro de um contexto de atenção integral à saúde da mulher, levando em consideração todas as suas necessidades.
Teoricamente, as mulheres neste período teriam grande motivação para o uso de anticoncepcionais a fim de evitar uma nova gravidez a curto prazo. Por outro lado, a preocupação da mãe está centrada mais na saúde e bem-estar de sua criança do que com suas próprias necessidades e anseios. Sendo um momento especial na vida de cada casal, as necessidades também são específicas para esta fase da vida.
Este capítulo irá discutir a necessidade da anticoncepção durante a amamentação, os momentos para orientação e o uso de métodos específicos para este período da vida reprodutiva da mulher.
Cerca de 80% das mulheres na América Latina e Caribe desejariam espaçar uma nova gravidez ou não ter mais filhos durante o período do pós-parto (Family Health International, 1990). Entretanto, a maior parte delas não tem suas expectativas atendidas e deixa o hospital sem sequer ter recebido orientação adequada sobre anticoncepção.
Os serviços de planejamento familiar bem estruturados, incluindo orientação adequada, que permita decidir, livre de coerção, a adoção da anticoncepção e a escolha livre e informada do método a ser utilizado, são direito das mulheres, garantido na Constituição. Além disso, por dar às mulheres a oportunidade de espaçar suas gravidezes ou de não ter mais filhos, a anticoncepção pode diminuir a mortalidade neonatal e materna. Vários estudos têm demonstrado que crianças nascidas com um intervalo maior que dois anos do parto precedente têm mais chances de sobreviver. A mortalidade materna também pode diminuir através da redução do número de partos, de gravidezes indesejadas e gestações de alto risco, que incluem mulheres com idade avançada e grande número de partos.
A necessidade da anticoncepção durante a amamentação no pós-parto, portanto, se faz evidente. Porém, os provedores de serviços de planejamento familiar devem considerar todas
as necessidades e preocupações das mulheres neste período, que vão muito além da anticoncepção. Estas incluem a recuperação fisiológica após o parto, a saúde do bebê e os possíveis efeitos do método anticoncepcional sobre a saúde própria, sobre a qualidade e quantidade do leite e possíveis efeitos sobre a saúde de seu bebê. São preocupações prioritárias que devem ser abordadas quando da orientação sobre métodos anticoncepcionais.
Além disso, os profissionais de saúde devem estar treinados e preparados para responder adequadamente dúvidas e preocupações específicas não só sobre os métodos anticoncepcionais, mas também sobre assuntos relacionados com o período pós-parto.

OPORTUNIDADES PARA ORIENTAÇÃO:

A primeira e, provavelmente, a mais importante oportunidade é durante as visitas para controle pré-natal. Além da anticoncepção, a orientação a respeito da importância e benefícios da amamentação é primordial. A discussão dos métodos de planejamento familiar pode ser feita de maneira geral nas visitas durante o início da gestação e serem mais aprofundadas à medida que a gestação evolua. A discussão prévia do uso dos vários métodos se faz bastante necessária, em especial no caso de mulheres que desejam iniciar o método imediatamente após o parto, como a esterilização ou o DIU. Durante os meses que antecedem o parto, a mulher terá tempo suficiente para refletir sobre sua opção anticoncepcional e evitar arrependimentos futuros, em especial no caso da esterilização definitiva.
A segunda oportunidade para o aconselhamento e fornecimento de métodos anticoncepcionais é durante o período de internação para o parto. Apesar de não ser a época ideal, esta pode ser a única oportunidade para desenvolvimento destas atividades. Não é ideal pelo fato de a mulher estar exposta ao estresse do trabalho de parto e talvez mais suscetível a aceitar qualquer coisa que lhe seja oferecida, mesmo não sendo seu desejo. Para tanto, qualquer orientação ou oferta de métodos, só devem ser feitas depois que a mulher tenha se recuperado do trabalho de parto, esteja tranquila sobre as condições de seu bebê e apta a tomar decisões que envolvam seu futuro reprodutivo.
Por essas razões, o momento não é o mais adequado, por exemplo, para indicar a esterilização definitiva, salvo em raras exceções. A orientação neste período pode entretanto, chamar a atenção da mulher sobre os benefícios de espaçar novas gravidezes, para que ela possa refletir sobre suas necessidades e desejos, e tomar uma decisão na visita para revisão puerperal, que seria a terceira oportunidade para anticoncepção durante o período pós-parto.
A visita para revisão puerperal deveria oferecer serviços integrados de saúde, incluindo o planejamento familiar, orientação sobre amamentação e puericultura. De fato, esta integralização dos serviços seria ideal pelo fato de facilitar a vida da mãe/usuária que, com uma única visita ao serviço de saúde, poderia ter várias de suas expectativas e problemas respondidos. Entretanto, esta estrutura de serviço não é tão comum em nosso meio, portanto, é necessário que os profissionais de saúde que atendam a mulher estejam cientes de suas necessidades específicas deste momento, e estejam preparados para responder a essas necessidades.
Além dos benefícios evidentes para a saúde da mulher, iniciar a anticoncepção no período pós-parto economiza recursos para o sistema de saúde, à medida que várias atividades são desenvolvidas em uma única consulta ou período de internação. Serve também para otimizar atendimentos, visto que a prestação de serviços de anticoncepção durante o pós-parto diminui o número de consultas subsequentes no serviço de planejamento familiar, geralmente lotados.
Apesar de todas as vantagens da anticoncepção durante a amamentação, para que um programa desse tipo tenha sucesso é preciso que os serviços preencham alguns requisitos básicos: compromisso da instituição em apoiar o serviço, promover a integração dos serviços oferecidos às mulheres, treinamento adequado do pessoal envolvido, informações relevantes, material de apoio, opção variada de métodos anticoncepcionais, escolha livre e informada e avaliação constante do serviço. Estes requisitos possibilitam um serviço de qualidade e em constante aprimoramento.

MÉTODOS APROPRIADOS PARA USO DURANTE A AMAMENTAÇÃO:

Uma pergunta sempre muito importante é sobre o método mais apropriado para ser usado durante a amamentação. Já que pelo menos 90% das puérperas amamentam durante algum tempo seu recém-nascido, o impacto da anticoncepção sobre a amamentação, o leite e o recém-nascido é muito importante. Portanto, o profissional de saúde deve ter em mente que a amamentação deve ser uma prioridade e que deve sempre ser encorajada. Deve ser escolhido um método que não afete negativamente a qualidade nem a quantidade do leite, já que o aleitamento não deve ser suspenso no início do uso do método.
Os métodos anticoncepcionais podem ser divididos em três grupos, métodos de primeira, segunda e de terceira escolha.

MÉTODOS DE PRIMEIRA ESCOLHA:

Os métodos não-hormonais são os métodos de primeira escolha para as lactantes no pós-parto. Dentre estes destacamos os seguintes:

Método da Amenorréia da Lactação (LAM):

A amamentação cria um estado natural de infertilidade e esta condição pode ser usada como um método anticoncepcional eficaz e traz vários benefícios à mãe e ao recém-nascido.
Não é necessário outro método anticoncepcional.
O Método da Amenorréia da Lactação, também conhecido como Método da Amenorréia da Lactação, baseia-se em três critérios: amamentação exclusiva ou quase exclusiva, amenorréia e período de até seis meses após o parto. A sucção frequente por parte do bebê envia impulsos nervosos ao hipotálamo materno, que responde alterando a produção dos hormônios hipotalâmicos, o que leva à anovulação. Portanto, como consequência da anovulação ocorre o estado de amenorréia, um dos pontos básicos para a eficácia do método.
Quando usado corretamente, o Método da Amenorréia da Lactação tem eficácia de 98% para prevenir gravidezes, nos seis primeiros meses pós-parto.
Por ser um método que apenas recentemente teve sua eficácia comprovada cientificamente ainda sofre preconceitos e falta de confiança, por parte de algumas mulheres e até de profissionais de saúde. Foi em 1988, durante uma reunião de especialistas na cidade de Bellagio, Itália, que a eficácia do método foi estabelecida, baseando-se em 13 estudos em oito países diferentes. No ano seguinte, em um encontro na cidade de Georgetown, Estados Unidos da América, foi estabelecido o algoritmo para o uso do Método da Amenorréia da Lactação.
A suplementação alimentar com alimentos sólidos e sucos pode reduzir a frequência das mamadas, diminuindo assim a eficácia do método. A amamentação para ser eficaz deve ser iniciada imediatamente após o parto, sem complementação ou complementação de no máximo 10% da quantidade de alimento até os seis meses de vida; frequente, ou seja, à demanda espontânea da criança; e sem longos intervalos noturnos (maior que  6 horas).
O Método da Amenorréia da Lactação não tem contra-indicações e não sofre discriminações religiosas ou culturais. Entretanto, se algum dos três critérios do Método da Amenorréia da Lactação não for cumprido este perderá sua eficácia. Assim, as usuárias do Método da Amenorréia da Lactação devem estar bem orientadas quanto à necessidade de uso de outro método anticoncepcional caso planejem deixar de amamentar o filho, se este se aproxima dos seis meses de idade ou se ela voltou a menstruar. A eficácia do método após os seis meses diminui, por isso é aconselhável que nesta época seja iniciado o uso de um outro método anticoncepcional. As limitações do método são poucas, relacionadas com a impossibilidade ou contra-indicação da amamentação. Um problema frequente é que a lei brasileira brinda à mãe quatro meses de licença gestante, período após o qual, as mulheres que trabalham fora e não contam com berçários próximo de seu trabalho terão dificuldade em manter um ritmo adequado de amamentação.
O Método da Amenorréia da Lactação deve ser oferecido para todas as mulheres que desejem anticoncepção e queiram amamentar seu bebê. Entretanto, se a mulher deseja amamentar mas não quer confiar só na amamentação como anticoncepção, ela pode usar um método adicional, desde que não interfira na qualidade da amamentação.

Métodos de Barreira:

Os métodos de barreira incluem o condom masculino e feminino, os espermicidas e o diafragma. Os métodos de barreira, especialmente o condom masculino, além de oferecer uma alta proteção anticoncepcional, também protegem contra as doenças sexualmente transmissíveis. Sua importância tem se tornado cada vez maior face ao advento da AIDS.
A eficácia dos métodos de barreira depende de seu uso correto e consistente, portanto é importante que a(o) usuária(o) esteja consciente da necessidade de utilizá-lo em todas as relações sexuais e respeitando as instruções sobre seu uso.
Apesar de vários tipos de condons masculinos estarem à disposição no mercado, nesta fase as mulheres devem dar preferência para os lubrificados, já que a amamentação pode provocar falta de lubrificação vaginal no período pós-parto mais precoce, pela inibição do eixo hipotálamo-hipófise-ovário. Os condons de látex têm demonstrado serem eficazes no sentido de prevenir gravidez e DSTs/AIDS.
O diafragma tem uma importante limitação de uso antes de completar seis semanas pós-parto, já que sua eficácia depende de uma correta localização anatómica na vagina, que geralmente só é possível após este período, quando a anatomia genital da mulher retorna ao seu estado não-gravídico.

Dispositivos lntra-Uterinos (DlU):

O DIU, um método anticoncepcional de longa duração e reversível, pode ser seguro, efetivo e conveniente quando usado no pós-parto. Estudos analisando a performance do DIU em mulheres amamentando mostram menor frequência de queixas de dor à inserção do que em mulheres que não estão amamentando. Além disso, as mulheres que amamentam referem menor frequência de efeitos colaterais como dor e sangramento e as taxas de descontinuação do método por estas razões são menores quando comparadas com mulheres que não amamentam.
O dispositivo pode ser inserido via vaginal imediatamente após a dequitação placentária ou durante uma operação cesariana através da histerotomia, imediatamente antes que se proceda à histerorrafia. Estes procedimentos requerem seleção cuidadosa das pacientes, aconselhamento adequado e treinamento específico para a realização da inserção. A inserção pós-placentária é um procedimento seguro e não leva a um risco aumentado de perfuração, infecção ou sangramento, em relação à inserção em outros momentos.
As taxas de expulsão após inserção do DIU no período pós-parto são menores se a mesma for realizada nos primeiros dez minutos após a dequitação. Ainda assim, as taxas de expulsão são em torno de 7 a 10% maiores do que as observadas na inserção de intervalo que se situam ao redor de 2%. O treinamento adequado da inserção ajuda a diminuir as taxas de expulsão. Se não for inserido nos primeiros 10 minutos pós-dequitação, enquanto a mulher ainda estiver na mesa de parto, a inserção pode ser realizada até 48 horas do parto, antes da alta hospitalar. Após este período é recomendável que se espere até seis semanas pós-parto, quando então os procedimentos e critérios serão iguais aos DIUs inseridos no intervalo.

Métodos Comportamentais:

Os métodos comportamentais são de difícil uso durante o período da amamentação, pois baseiam-se nas mudanças fisiológicas da mulher durante o ciclo menstrual para detectar os períodos férteis, quando a abstinência é praticada. A amamentação, por induzir a anovulação e a amenorréia, em grande parte das vezes faz com que os sinais, como o muco cervical, temperatura basal, dor do meio, estejam ausentes ou pouco perceptíveis, fazendo com que a taxa de gravidez indesejada seja maior. Como consequência, o uso de métodos comportamentais durante a amamentação pode requerer longos períodos de abstinência.

Esterilização Feminina:

A esterilização feminina é uma alternativa segura e eficaz para ser realizada no período pós-parto. A técnica mais recomendável é a minilaparotomia periumbilical, que causa pouco desconforto pós-operatório para a mulher e não aumenta o tempo de permanência no hospital por este motivo. O procedimento deve ser idealmente realizado depois que a mulher tenha se recuperado do parto e as condições da criança já estejam bem estabelecidas. Quando a laqueadura é feita até 48 ou 72 horas pós-parto é mais simples, pois o tamanho do útero permite melhor visualização e acesso às tubas.
No Brasil, é muito comum a realização da laqueadura durante a cesariana. O procedimento cirúrgico em si é bastante simples e praticamente não oferece riscos adicionais à paciente. Entretanto, muitas vezes o tempo para avaliação do estado de saúde do recém-nascido é pequeno.
A grande preocupação no que diz respeito à esterilização pós-parto é o maior risco de arrependimento. Atualmente, o arrependimento pós-esterilização cirúrgica tem aumentado em nosso meio, a ponto de que 12% dos atendimentos na clínica de infertilidade conjugal do CAISM/UNICAMP são de mulheres arrependidas e que desejam reversão de sua laqueadura. Tal procedimento não é tão simples, porque em pelo menos 50% dos casos por nós avaliados, as trompas foram muito danificadas durante a laqueadura e não há qualquer chance de reversão. Assim, uma nova gravidez só seria possível através de procedimentos de fertilização assistida, que são caros e não disponíveis para grande parte de nossa população.
A orientação e informação a respeito da laqueadura, e suas características como método definitivo, devem idealmente ser trabalhadas durante o pré-natal, e de preferência com atuação de uma equipe multidisciplinar que inicie a abordagem logo no início do pré-natal, para que a mulher esteja o menos influenciada possível pelo período pós-parto tardio e parto, que podem precipitar uma decisão emotiva e pouco ponderada.

Vasectomia:

Os critérios de aconselhamento e orientação devem ser os mesmos dos indicados para a esterilização feminina, pois o arrependimento masculino também pode ocorrer. A vasectomia é um procedimento relativamente simples, realizado em nível ambulatorial, seguro e eficaz. Como no Brasil os pais têm cinco dias por lei de licença paternidade, o período pós-parto pode ser uma boa época para se realizar a vasectomia. Enquanto visita ou acompanha sua companheira no hospital, o homem pode submeter-se à vasectomia e usar esse período de ausência do trabalho para recuperação pós-operatória. Usualmente se requerem de 15 a 20 ejaculações para que se esgotem os espermatozóides das vesículas seminais.

MÉTODOS DE SEGUNDA ESCOLHA:

Métodos Hormonais só de Progestogênio (Orais, Injetáveis e Implantes):

O uso dos anticoncepcionais de progestogênio apenas não parece afetar a amamentação, o leite materno nem o crescimento e desenvolvimento do recém-nascido. Além disso, o seguimento de crianças expostas aos anticoncepcionais de progestogênio apenas, através do leite materno, demonstrou que não houve nenhum efeito colateral sério devido a esta exposição. Existe, entretanto, uma preocupação com o uso destes anticoncepcionais em mulheres que estejam amamentando, antes que a criança complete seis semanas de vida, principalmente no caso de crianças prematuras. Esta preocupação é menor no caso de crianças nascidas a termo. Independentemente do tipo do método usado, uma pequena porcentagem do esteróide passa através do leite para o recém-nascido.
O anticoncepcional oral de progestogênio apenas, por ter uma dosagem bastante baixa, deve ser ingerido diariamente e preferencialmente na mesma hora. Sua eficácia aumenta quando combinado com a amamentação nas mulheres que não desejam confiar só no Método da Amenorréia da Lactação, ou não preenchem os critérios para uso deste método. Os injetáveis e implantes, por outro lado, são métodos de alta eficácia e que podem ser continuados após o término da amamentação, com a mesma eficácia. Os métodos de longa duração, como o Norplant, que dure cinco anos, podem ser mais cómodos para as mulheres que desejam espaçar suas gravidezes por um período mais longo após o parto.

MÉTODOS DE TERCEIRA ESCOLHA:

Anticoncepcionais Hormonais Combinados:

Nesta classe incluímos o anticoncepcional combinado oral e os injetáveis mensais Cyclofem e Mesigyna. São encarados como métodos de última escolha porque o componente estrogênico tem um efeito negativo sobre a produção do leite materno. Por este motivo não são recomendados para mulheres que estejam amamentando. Mesmo após seis meses pós-parto estes métodos não devem ser a primeira opção anticoncepcional. Mulheres que desejam usar estes métodos devem ser encorajadas a usarem em seu lugar os métodos de progestogênio apenas.

CONCLUSÕES:

A anticoncepção no pós-parto é um importante componente da atenção integral à saúde da mulher no puerpério. Os programas de anticoncepção pós-parto devem ajudar as mulheres a escolherem o método adequado para suas necessidades através de aconselhamento e fornecimento de informações. Além disso, os programas públicos deveriam ter à sua disposição todos os métodos disponíveis no país para que a usuária possa ter a oportunidade de ampla escolha.
Os provedores de serviços deveriam estar preparados para atender as necessidades especiais das mulheres nesta fase de suas vidas, e estar adequadamente treinados para dar orientação sobre o uso dos vários métodos anticoncepcionais.
Os serviços devem priorizar a promoção do aleitamento materno, incluindo as mulheres que não aceitem utilizar o Método da Amenorréia da Lactação como método anticoncepcional, e nunca utilizar métodos anticoncepcionais que possam interferir negativamente com ele.
Quando possível, seria ideal que os serviços prestados às mulheres no puerpério fossem integrados, incluindo puericultura e anticoncepção, redundando em maiores benefícios à saúde, com melhor custo-benefício e comodidade para a mulher que procura os serviços.